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【关键词】 依托咪酯
1 病例资料
患者，男，42岁，67kg。既往无手术麻醉史，也无药物过敏史，但有食物过敏史。因慢性结石性胆囊炎拟在全麻下行胆囊切除术。入手术室后，开放静脉通道，输注平衡液。10min后开始诱导，静脉依次推注咪唑安定2mg，芬太尼0.15mg，依托咪酯（徐州恩华制药）16mg,静注后患者前胸上部和颜面部皮肤出现潮红，心率上升至120次/min，氧饱和度和无创血压均下降，静注地塞米松5mg,随即静注维库溴铵8mg，去氮给氧，心率上升至180次/min，氧饱和度90%，立即插管，心电图示：室上性心动过速，室颤。随后呈一直线，头面部及上胸部皮肤青紫，立即行心脏按压，并先后3次静注肾上腺素1mg，静滴氢化可的松200mg同时快速补液，并补充5%碳酸氢钠。这时患者出现室性心动过速，立即静注100mg利多卡因，并以200J电复律1次，心律复转为窦性，心率160次/min，测血压示80/50mmHg，静注多巴胺10mg/(kg ·h),血压逐渐上升至115/75mmHg，心率降至140次/min，氧饱和度92%，气道压力升高至40kPa，听诊双肺布满湿啰音，气道内吸引出大量血性泡沫状痰，同时患者四肢出现多发大片状风疹团，予以速尿20mg静注，头部降温，1h后生理反射和自主呼吸恢复，意识逐渐开始恢复，继续辅助呼吸，支持循环，预防肺水肿，6h后病情稳定，带管送返ICU，进一步抗炎对症治疗，8h后拔管，随访患者恢复良好，11天后出院。无任何并发症。
2 讨论
麻醉当中出现过敏反应在国内外均有报道［1］，但像本例出现如此凶险的过敏性休克还颇为少见。本例患者究竟是何药物过敏还不完全清楚。咪唑安定、芬太尼过敏极少，由发疹时间出现在推注依托咪酯后，还是主要考虑依托咪酯过敏，且患者有食物过敏史。由于患者家属反对，没有在ICU为患者做以上药物的皮肤敏感实验。
据报道麻醉中发生严重过敏性休克的比例大约为1/4600，死亡率6%［2］。全麻药过敏的很少，且主要是丙泊酚占多数，依托咪酯临床报道极少，依托咪酯的类过敏反应倒是常见，但临床条件下很难区别类过敏反应和过敏反应，二者的区别仅仅是组胺释放的机制不同。但过敏仍是以IgE的机制为主，导致组胺的大量释放，过量的组胺释放对心血管系统有较明显的影响，表现为作用于H1和H2受体而应起广泛地周围血管扩张，回心血量减少，毛细血管通透性增加，循环血量减少，引起血压下降，甚至心脏停博。另外，组胺通过兴奋H2受体和刺激肾上腺髓质释放儿茶酚，对心肌产生正性变力和正性变时作用，可使心率增快30%。
过敏反应的临床表现有多种，90%都伴有心血管系统异常，其他常见的还有支气管痉挛、荨麻疹、血管性水肿以及腹痛等征象。本例就是以循环衰竭、荨麻疹、血管性水肿为主。
本例过敏性休克的诊断主要是基于临床表现。实际上确定过敏反应还需要一些生化检查，如血清B类胰蛋白酶和组胺浓度、尿液甲基组胺浓度，要鉴别过敏的药物还需做免疫学测试，如皮肤试验、药物特异性抗体检测等。
全麻药诱发的过敏性休克的治疗原则无特殊不同。对麻醉当中发生可疑过敏反应时，英国麻醉医师协会推荐以下的处理原则［3］：（1）立即停止使用可疑的过敏药物；（2）维持气道通畅，给予100%的氧气，检查呼吸音以及动脉搏动情况，如消失立即心肺复苏；（3）出现低血压者，1min内静脉给予50～100mg(1:1000的浓度0.5～1.0ml）肾上腺素，随后按照需要持续滴定，发生循环衰竭者，则需要0.5～1.0ml肾上腺素；（4）晶体或胶体溶液扩容；（5）二线治疗，如输注肾上腺素，应用抗组胺药物、皮质激素、支气管扩张药、碳酸氢钠等。
【参考文献】
1 韩红.依托咪酯过敏一例报告.临床麻醉学杂志，2001，11：618.
2 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学，第3版，北京：人民卫生出版社，2003，490.
3 Assem ES,Fisher M,Watkins J,et al.Suspected anaphylactic reactions associated with anaesthesia.Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland,1995,86.
作者单位：210015 江苏南京，长征医院南京分院