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【关键词】 中心静脉
经外周穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter,PICC）是一种从周围静脉导入且末端位于中心静脉的深静脉置管技术，对于慢性肾功能不全（CKD）的血液透析病人，稳定可靠的血管通路是血液透析病人进行血液透析的基本保证。但感染是血液透析病人常见的并发症，也是血液透析病人第二位的死亡原因。因为血管通路是造成血透病人感染的重要危险因素。美国肾脏病资料库（USRDS）对4005例透析病人进行长达7年的研究发现，深静脉留置导管是发生败血症的独立危险因素［1］。
1 危险因素
1.1 导管留置时间 Hung等［2］对168例次临时性导管进行分析，表明导管感染与留置时间长短相关，感染率随留置时间延长呈线性上升。
1.2 导管留置部位 留置部位是影响导管相关感染率的主要因素之一，股静脉置管较锁骨下静脉及颈内静脉置管感染发生率高，与出口皮肤出汗及解剖位置有关。
1.3 局部危险因素 如与皮肤完整性及个人卫生差、使用不透气敷料、伤口出汗、鼻腔及皮肤葡萄球菌定植、导管使用出口护理和管理不当等均有关。
1.4 全身危险因素 如与免疫抑制状态、糖尿病、恶性肿瘤、低蛋白血症和高铁蛋白血症等均有关。
2 血液透析导管相关感染（Catheter-related infection,CRI）的诊断
2.1 导管出口和（或）隧道感染表现为局部红肿、压痛、渗出和结痂，临床诊断明确。
2.2 导管相关性菌血症（catheter-related bacteremia,CRB）的临床表现有急性和非急性两种:急性表现为在透析过程中突然出现发热、寒战，排除他处感染征象,诊断较为容易;非急性表现缺乏特异的症状或体征，包括不典型的低热、体温偏低、嗜睡、意识模糊、低血压、低血糖或者糖尿病酮症酸中毒以及有转移性病灶等，常给临床诊断造成困难。
2.3 血标本培养 怀疑CRB时，必须在使用抗生素前立即做导管血及外周血培养。诊断标准：导管血和外周血培养到同一种细菌，导管血培养的菌落数＞100cfu/ml，导管血培养的菌落数是外周血培养的5倍以上。
2.4 导管节段培养 每导管节段定量培养菌落记数＞100 cfu或半定量培养菌落记数≥15cfu即可诊断CRB。
3 治疗
3.1 抗生素治疗 未明确致病菌前，CRB的治疗应根据其常见致病菌选择抗生素。一旦培养结果明确了致病菌，应立即选择特异性抗生素治疗。短程抗感染治疗易造成菌血症复发和发生迁移性感染，因此抗感染疗程要长，一般3～4周。
3.2 导管的处理 导管是造成CRB的根源，因此拔管是重要的治疗措施之一。Marr等［3］研究证实，仅用抗感染治疗而不拔管，治疗失败率高达68%。通过导丝更换导管是较好的选择。
3.3 出口感染不合并菌血症和（或）隧道感染者 一般不必拔管或更换导管，只需局部抗感染和消毒处理即可，局部治疗失败者给予全身抗感染治疗。
3.4 隧道感染者 隧道感染不仅要进行全身抗感染治疗，而且要拔管，在其他部位重新置管或新隧道换管。
4 护理
4.1 心理护理 尊重、关心、同情和爱护病人，建立良好的护患关系，与患者进行有效的沟通，倾听患者的诉说，及时了解病人的苦恼，给予心理疏导和安慰。提高生活质量，消除不良心理，保持乐观情绪。
4.2 严格无菌操作，加强置管后的护理 留置导管是一种有创的侵入性操作，因此在置管过程中应严格无菌操作，置管后24h内应换药一次；为防导管滑脱，置管后告知患者不可用手拉导管；对神志欠清者，可以给予手袋套在手上，或予以约束带约束双手。若导管脱出，脱出部分勿再送入血管内，以防止局部皮肤表面细菌侵入血管，造成出口感染或隧道感染。
4.3 选择合适的皮肤消毒剂及皮肤消毒方法 置管时以10%碘伏为佳，置管后的护理可采用2%碘伏，因为碘伏有逐步释碘、持续灭菌防止细菌经皮下隧道进入血液的作用［4］。皮肤消毒范围直径达20cm，同时采取顺 - 逆时针的消毒法，该种方法能够有效地清除汗毛孔周围的细菌，保持导管周围皮肤的无菌环境，减少细菌污染［5］。
4.4 选择适当的敷贴 应选择弹性性好、粘性大、透明、易观察、透气性好的敷贴，其可以形成阻挡外来细菌和感染的屏障［6］。患者出汗多或有血迹、敷贴潮湿、卷边时应随时更换，防止感染。
4.5 预防并加强对局部感染的护理 血液透析病人CRB 感染中金葡菌最常见，由于鼻腔是葡萄球菌定植，所以告知患者戴口罩，住院病人每天病室用紫外线消毒1～2次，院外病人卧室每天开窗通风2次，每次15～20min。季节交换注意保暖，尽量减少去人员密集的地方，避免感冒。由于皮肤也是葡萄球菌定植，因此注意个人卫生，保持穿刺处清洁干燥，是预防局部感染有效方法。同时医护人员手的依从性也是降低局部感染的有效方法。
4.6 饮食护理 指导患者了解一些营养方面的知识，包括食物成分、限制水、钠、钾、磷摄入的意义，进生物效价高的蛋白质，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等。每周2次血液透析，蛋白摄入量为1.0～1.2g/（kg·d）；每周3次血液透析者，蛋白摄入量为1.2～1.5g/（kg·d）;同时适量补充维生素。严格限制水分的摄入，少吃豆制品及含钾高的食物如橘子、香蕉、蘑菇、西红柿，以免发生高血钾。
【参考文献】
1 Powe NR, Jaar B, Furth SL, et al. Kidney Int,1999,55:1081-1090.
2 Hun KY, Tsai TJ, Yen CJ, et al. Nephrol Dial Transplant, 1995,10:247-251.
3 Marr KA, Sexton D, Conlon P, et al. Ann Intern Med,1997,127:275-280.
4 陈伟芬,程永红,朱华,等.肿瘤患者行颈内静脉置管化疗导管管理方法的研究. 中国实用护理杂志,2004, 20(5A): 4.
5 谭海梅,伍美娟,陈秀强,等. 肿瘤患者行PICC置管的临床观察与护理研究. 实用护理杂志, 1999,15(11):38.
6 孙继红. 中心静脉穿刺置管时判断是否刺入静脉内的方法研究. 实用护理杂志, 2002,18(1): 46.
作者单位：200090 上海，上海市杨浦区中心医院肾脏科