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【关键词】 黏液瘤
1 病例资料
患者，男，60岁。因腹胀、上腹部不适2个月就医。体格检查除上腹部及部分中腹部触诊稍硬，轻度不适外，余无阳性体征。于两家医院做了超声检查诊断不一，一家仅诊断：少量腹腔积液，另一家医院诊断：腹水，胃窦幽门端胃壁增厚性病变，胃周及大网膜内多发肿大淋巴结病变。怀疑胃癌，建议胃镜检查。而胃镜检查结果为慢性浅表性胃炎伴局部萎缩。CT诊断：肝多发小囊肿，腹水，大网膜增厚。为明确诊断，故来院超声检查。超声检查：肝体积不大，于右季肋下与右肝表面间见2.2cm×0.5cm无回声区，肝内见数个圆形、椭圆形无回声区，最大2.6cm×1.7cm。胆、胰、脾、双肾、输尿管、膀胱未见异常。于上腹部及部分中腹部腹腔内部分胃上方见一长22cm、宽6.5～9.5cm、厚5.5cm中等回声区（图1），其右上方可见6.5cm×1.5cm无回声区，该中等回声与周围腹腔内容物（如肠管等）无明显界线，其内回声不均，部分切面见散在小低回声（最大1.2cm×0.8cm）及小无回声（最大1.0cm×0.9cm）、部分区域形成蜂窝状回声。CDFI见数条条形彩色血流信号及散在点状血流信号（图2），频谱多普勒示小动脉性，最大流速19cm/s, RI 0.73（图3），低回声区、无回声区及蜂窝状回声区未见血流信号。膀胱上方见4.0cm×3.7cm无回声区。超声诊断及提示：(1)上腹部及中腹部腹腔内较大的以实性成分为主的囊实性肿物，肿瘤不除外，考虑来自大网膜可能性大；(2)上述肿物旁少量腹水形成，膀胱上方少量腹水形成；(3)肝多发囊肿及肝表面液性病灶。图1图2图3 手术及病理：患者于2007年11月1日在某三甲医院做超声引导下穿刺，取1cm×0.6cm×0.1cm灰白色软组织，病理诊断：纤维脂肪组织中见多片黏液湖形成，其中部分可见分化好的黏液上皮细胞，符合腹腔假黏液瘤。患者于2007年11月15日手术治疗。病理检查所见：切除回肠盲肠及部分结肠，回肠长13cm、周径4.5 cm、大肠长3 0cm、周径6.5cm。黏膜面皱壁完好未见肿物，大肠浆膜面可见巨大肿物，大小26cm×9cm×6cm、切面黏液状质脆，小肠及肠系膜可见多处黏液结节，大者1cm×1cm×1cm，小者0.5cm×0.5cm×0.5cm，阑尾大小5cm×1.5cm×1cm，内含黏液样物。病理诊断：阑尾黏液囊腺瘤，大小为5cm×1.5cm×1cm，部分阑尾壁肌层变薄消失。阑尾浆膜面，回盲部右半结肠及横结肠浆膜面假黏液瘤形成。肿瘤最大26cm×9cm×6cm，黏液糊内上皮呈轻度不典型增生。
2 讨论
腹膜假黏液瘤主要来源于卵巢及阑尾的黏液囊腺瘤或黏液腺癌，还可来源于卵巢畸胎瘤、子宫癌、肠黏液瘤及胆总管癌等。上述病变破裂均可导致腹膜种植形成继发性腹膜假黏液瘤。病理上，腹膜假黏液瘤一般为交界线或低度恶性（Ⅰ级恶性），国外有病理学家将其分为两类：播散性腹膜假黏液瘤和腹膜假黏液癌。本例来源于阑尾黏液囊腺瘤。腹膜假黏液瘤超声声像图可有多种表现：腹腔内各个脏器间隙，特别是肝前、脾前、肝肾间隙、膀胱直肠窝等可见厚薄不等的液性无回声区；在腹腔实质性脏器表面均可见无回声区；无回声区内可见高回声斑、光团、索条状回声，亦可呈蜂窝状回声；腹膜可增厚，呈大小不等液性暗区向腹腔凸出；大网膜增厚成块状高回声等。本例患者超声检查有多处符合上述表现：(1)腹腔内多发性液性无回声区;(2)肝表面液性病灶;(3)较大的以实性表现为主（表现为中等回声、CDFI见数条条形血流信号及散在点状血流信号、频谱多普勒示小动脉性）的肿块中可见散在小无回声区，部分区域呈蜂窝状回声、且CDFI未见血流信号。具备超声的典型表现时应考虑有腹膜假性黏液瘤的可能性，但超声检查不能做出病理诊断。超声引导下穿刺细胞学或组织学检查可确定诊断。腹膜假黏液瘤属少见病例，而超声发现如此较大的以实性成分为主要成分的则更属少见。本病误诊率为76%，该病例超声回声图因酷似腹腔内容物回声（肠管等），且与之无明显分界线，因此虽经两家医院超声检查（一家为三甲医院），仍遗漏了该肿瘤的诊断。此种以实性成分为主含少量液性成分的腹膜假黏液瘤希望引起超声同仁的注意。
作者单位：100015 北京，北京普祥医院超声科