妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转误诊1例分析

【关键词】  妊娠 卵巢肿瘤 蒂扭转 误诊

 卵巢肿瘤是妊娠期较常见的合并症之一，发生率近年有上升趋势，妊娠合并卵巢肿瘤易发生蒂扭转，且诊断较非孕期困难，本文通过妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转误诊1例分析了妊娠期卵巢肿瘤容易发生蒂扭转的原因以及容易误诊的原因，以指导临床医生重视详细采集病史以及临床查体，全面分析病情，以防发生漏诊或误诊。

    1  病例资料

    患者，女，26岁，G1PO。主因停经39周，不规律腹阵痛2h于2008年5月6日入院。患者既往月经规律，末次月经2007年8月6日，本次妊娠经过顺利，定期产前检查。曾于停经38周时因进食生冷食物后出现左下腹隐痛入院，诊断为急性肠炎予抗炎治疗2天好转出院。查体：T 36.7℃,P 76次/min,BP 100/70mmHg。心肺无异常，腹膨隆，左下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张。产科检查：宫高 35cm，腹围 95cm，有不规律宫缩，子宫有张力，放松欠佳，胎方位LOA 先露固定，胎心140次/min，规律。肛查：宫颈未消，宫颈管长1cm，宫口未开，先露S-2，骨盆各经线正常。血常规 Hb 104g/L,WBC 9.94×109/L,中性粒细胞百分比72.11%,淋巴细胞百分比19.02%。入院诊断：孕1产0 孕39周 头位 未产；胎盘早剥？入院后予监测胎心NST(+)，B超提示单胎 头位，胎心好，未见胎盘后血肿，故观察宫缩及胎心情况，患者一直有不规律宫缩及左下腹隐痛，子宫放松欠佳，胎心好，于5月8日因胎心监护基线平直在硬膜外麻醉下行剖宫产术，顺取一活女婴，阿氏评分10分，脐绕颈一周，常规缝合子宫切口，探查附件时发现左侧卵巢有一囊肿，直径约6cm大小，表面为紫色，与输卵管发生扭转约840°，已出血坏死，考虑卵巢囊肿蒂扭转，台下向家属交代病情，建议行左附件切除术，家属理解同意，遂行左附件切除术，术后抗炎治疗5天，手术切口甲级愈合出院。标本病理回报：左侧卵巢囊性成熟型畸胎瘤。

    2  讨论 

    卵巢肿瘤是妊娠期较常见的合并症之一，其危害性远较非妊娠期大，治疗需兼顾母亲和胎儿两方面，故临床处理颇为棘手。妊娠合并卵巢肿瘤的发生率，文献报道差异较大。国外报道为1/2500～1/81,平均为1/600,国内报道为1/530,其中黄体囊肿和良性囊性畸胎瘤各占1/3［1］。近年文献报道，妊娠合并卵巢肿瘤发生率有明显上升的趋势，估计与产前妇科检查和孕期B超检查的广泛开展及剖宫产率上升致孕期和剖宫产术中发现卵巢肿瘤增加有关。妊娠合并卵巢肿瘤易出现并发症，其发生率远较非孕期高，且表现多样，易造成临床漏诊和误诊。卵巢肿瘤蒂扭转是最常见的并发症，这是因为随着子宫体积增大，卵巢肿瘤位置随之改变而进入腹腔，包块活动性增大，当体位改变或连续向一个方向旋转时易发生扭转，卵巢肿瘤蒂扭转多发生在妊娠中期或产后。妊娠合并卵巢肿瘤的诊断较非孕期困难，这是因为：（1）卵巢肿瘤在妊娠期往往无症状；（2）不少孕妇认为妊娠早期内检查易引起流产，医生也未做过多解释，更不能强求，因而遗漏了妊娠合并卵巢肿瘤的存在；（3）妊娠期随子宫增大，盆腹腔脏器位置随之改变，影响检查结果；（4）增大的子宫掩盖并妨碍肿瘤的发现。因此医生应该仔细采集病史，尤其在妊娠早期应该常规进行妇科检查并结合临床特征进行分析。妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转的诊断亦较非孕期困难，因为：（1）妊娠期急腹症的体征不明显；（2）增大的子宫掩盖了肿瘤的存在；（3）孕前及孕早期未发现卵巢肿瘤。蒂扭转的典型临床表现为突然发生一侧下腹部剧痛，呈持续性绞痛，阵发性加重，常伴有恶心、呕吐，查体时下腹一侧可触及张力较大的肿块，压痛以肿块与宫角相连处为重，伴有肌紧张，借助超声可以确诊。不典型病例有时仅仅感觉下腹反复隐痛，随体位改变腹痛可随之缓解，此系肿瘤蒂扭转后自然复位或扭转松弛所致。本病例于妊娠38周时曾出现左下腹隐痛，因B超未提示卵巢肿瘤，故临床未引起重视，误诊为肠炎给予抗炎治疗。直至妊娠39周时再次住院行剖宫产时才发现卵巢肿瘤蒂扭转，故临床医生应该重视查体，结合临床特征，全面分析患者病情，不要完全依靠辅助检查，以免发生漏诊和误诊。

【参考文献】
  1 章小维.妊娠期急腹症的治疗进展.妇产科热点问题聚焦. 北京：北京大学医学出版社，2006，483-487.

作者单位：河北唐山,中建二局医院妇产科