点击显示 收起
【摘要】 目的 评价曲美他嗪对于缺血性心脏病患者心功能的影响，并评价其临床疗效及耐受性。方法 60例患者平均年龄63±10岁，符合WHO 1979年缺血性心脏病的诊断标准，患者在常规治疗基础上加用60mg曲美他嗪(每次20mg，每日3次)治疗3个月，随诊观察患者临床情况以及超声心动图指标的变化。结果 60例患者均可耐受曲美他嗪治疗，无药物相关不良事件发生。LVEF由(41±0.04)％上升至(56±0.05)％(P<0.001)；心功能分级明显改善(P<0.001)；随诊期间患者每周心绞痛发作次数与硝酸甘油的用量分别减少3.29次和2.34片(P<0.001)。结论 代谢疗法是抗心肌缺血的一个新的途径。曲美他嗪通过抑制游离脂肪酸代谢，促进葡萄糖代谢和有氧氧化，可增加心肌的能量形成。缺血性心脏病患者在常规治疗基础上加用曲美他嗪是安全的，同时能明显提高左心室射血分数，减少心绞痛的发作频率,改善左心功能。
【关键词】 缺血性心脏病；代谢疗法； 左心功能； 曲美他嗪
抗心肌缺血的代谢疗法是一种经典疗法,它的最大优点是可和其他药物一起使用，特别是对于伴有低血压的患者，使用传统药物如血管转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等抗心衰药物由于会造成进一步低血压导致心肌缺血加重。而曲美他嗪无降压作用令其适用范围更广。笔者对2005年3月—2006年12月间的60例缺血性心脏病患者在常规治疗基础上加用曲美他嗪治疗，取得较好疗效，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象资料 采用前瞻性的随机对照研究，选择2005年3月—2006年12月期间根据病史、体检、胸片、24h动态心电图、超声心动图等检查，平均年龄63±10岁，符合缺血性心脏病诊断标准的患者共60例，其中陈旧性心肌梗死(OMI)患者32例，不稳定型心绞痛(UA)合并高血压者6例，稳定型心绞痛(SA)合并高血压者22例。心功能依照NYHA分级：Ⅰ级4例，Ⅱ级28例，Ⅲ级23例，Ⅳ级5例。
1.2 治疗方法 在常规予以速尿、强心药、血管转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等抗心衰药物治疗基础上加服曲美他嗪(法国施维雅制药有限公司) 60mg(每次20mg，每日3次)，共3个月。
1.3 观察指标 (1)治疗前及治疗后3个月分别采用多普勒超声(Simpson法)对其进行观测：测量EF(射血分数)、FS(短轴缩短率)、LVS(左室收缩末内径)、LVD(左室舒张末内径)。(2)治疗前后心功能改变情况。(3) 每周心绞痛发作次数及硝酸甘油消耗量。（4）观察服药后药物不良反应及血压、血常规、尿常规、电解质、肝肾功能的变化。（5）患者临床疗效比较，随访终点：患者在1年中因心力衰竭而死亡；次要终点：为心力衰竭恶化而再次住院，好转出院后仍继续观察至研究结束。
1.4 疗效评定标准 显效：心功能改2级，症状、体征消失；有效：心功能改善1级，症状、体征有所改善；无效：心功能无改善，症状体征无变化或加重。
1.5 统计学处理 资料均用均数±标准差（x±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2 检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 疗效 见表1。表1 治疗情况 注：EF：射血分数；FS：短轴缩短率；LVS：左室收缩末内径；LVD：左室舒张末内径。治疗前、后比较差异有非常显著性(P<0.01)
2.3 治疗前后心功能改变 治疗前患者NYHA Ⅰ级4例，Ⅱ级28例，Ⅲ级23例，Ⅳ级5例。曲美他嗪治疗3个月后NYHA Ⅰ级的患者有7例，Ⅱ级37例，Ⅲ级13例，Ⅳ级3例，与治疗前比较差异有显著性(P<0.001)。
2.4 治疗前后患者心绞痛发作次数 治疗前平均(4.55±5.22)次／周，治疗后为(1.26±2.16)次／周，治疗前硝酸甘油平均用量(3.86±5.44)片／周，治疗后降低至(1.52±3.66)片／周；这些变化差异均有显著性(P<0.001)，可能与心绞痛分级的降低有关。
2.5 不良反应 有2例服药5天后出现轻微腹胀，其他受试者对曲美他嗪的耐受性良好，未出现与药物相关的不良反应，坚持全程用药。治疗前后患者血压、心率以及血压心率乘积没有明显变化(P>0.05)，治疗前后血尿常规、肝肾功能无明显变化。
3 讨论
缺血性心脏病患者因缺血因素持续存在，导致心肌供血供氧下降，ATP产生减少，心肌能量供应不足，缺血区内部分心肌为适应这种低供能的病理生理改变而发生“冬眠”，终致心肌的收缩力下降。传统的内疗法如洋地黄类、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，往往疗效欠理想。特别是对于伴有低血压的患者，使用传统药物如血管转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等抗心衰药物由于会造成进一步低血压导致心肌缺血加重。既往常应用β1受体激动剂多巴酚丁胺以“催醒”“冬眠”的心肌而增强心功能，个别病例可暂时改善症状，但是可使心肌血供减少与需能增加的矛盾更严重，先是致心肌收缩不协调而心排血量进一步减少，长期应用后则致心肌细胞β受体下调、心功能不全加重。如何在不改变血流动力学的情况下，使心脏的ATP供应增多，即优化心肌能量代谢途径，成为20世纪90年代心血管领域研究的热点。曲美他嗪是第一个临床用于治疗冠心病的代谢药物，治疗的机制可能是：(1)曲美他嗪通过抑制3-酮酰基硫解酶的活性以及抑制长链脂肪酸β氧化作用的途径而增加葡萄糖的有氧代谢，从而减少耗氧；(2)曲美他嗪可能减轻心肌缺血以及由于缺血而引起的细胞内酸中毒，增强线粒体的活性；(3)减少自由基及内皮素-I的释放，保护内皮功能；（4）抑制脂肪酸的一氧化氮和抑制心肌对脂肪酸的摄取，并增加葡萄糖的氧化。正常血供状态下，心肌ATP的供给60%～80％源于对脂肪酸的氧化。但从耗氧的角度，脂肪酸提供心肌能源的有效性不如葡萄糖，每摩尔葡萄糖氧化产生的ATP比脂肪酸氧化产生的ATP多12％。在心肌急性或慢性缺血时，氧供明显减少且有限，若仍以氧化脂肪酸作为产生ATP的主要途径显然不能满足要求，需要增加葡萄糖氧化。曲美他嗪减少脂肪酸氧化则有助于形成这一合理代谢途径。本研究发现缺血性心肌病患者服曲美他嗪后，临床症状改善率为53.4%(P<0.01)，且LVEF和FS均较治疗前明显升高，加上该药有良好的耐受性和安全性，故可考虑作为治疗该病的辅助药物。
（谨此文致谢郑衍平恩师）
【参考文献】
1 黄震华.抗心肌缺血的代谢疗法和曲美他嗪的临床作用.中国综合临床,2000,16(10):726.
2 李小华，陆士娟，林德洪.曲美他嗪、螺内酯联合治疗充血性心力衰竭的临床观察.中国热带医学,2007,7(4):554.
3 谢瑞芹，都军，郝玉明.曲美他嗪治疗冠心病心力衰竭疗效观察.中华心血管病杂志,2004,32(1):77.
4 中国曲美他嗪多中心临床研究协作组.曲美他嗪对稳定性劳力型心绞痛的疗效观察.中华心血管杂志,2000,28(5):339-341.
5 Opie LH．The Heart．2nd ed．New York：Raven Press，1991,211- 212．
作者单位：广东汕头，汕头市第三人民医院I