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【摘要】 挥鞭样损伤是由于颈椎的过度伸展、屈曲运动所造成的损伤，在道路交通事故造成的颈部损伤中较为常见。但是，由于其颈部损伤表现为外表损伤轻微而内部结构损伤较重，在法医学鉴定实践中容易导致疏漏。此类损伤的法医学鉴定需要结合案情、尸体解剖检验和损伤的力学机制综合进行分析。现将笔者在鉴定工作中遇到的1例典型挥鞭样损伤案例报告如下。
【关键词】 交通事故；挥鞭样损伤；法医病理学
挥鞭样损伤是道路交通事故受伤人员的一类颈部的特殊损伤。现将笔者在鉴定工作中遇到的1例挥鞭样损伤的案例报告如下。
1 案例
2008年5月5日，李某饮酒后驾驶一辆“长安”牌小型普通客车载王某某（乘坐于副驾驶位置）等4人在行驶过程中与前方同向行驶的一辆“昌河”牌小型普通客车追尾相撞，碰撞过程中王某某身体向前与所乘车右前部内侧车体相撞受伤。李某驾驶肇事车辆逃逸。伤者王某某回家后颈部肿胀，感呼吸困难，随即于5月6日凌晨1时20分被家属送至医院治疗，于5月6日上午10时35分经抢救无效死亡。
法医尸体检验：死者王某某，男，66岁。尸长168cm，灰白发长7cm。体型中等，发育正常，营养良好。尸斑呈浅红色，分布于颈项、躯干及四肢背侧未受压处，指压不褪色。双眼角膜轻度混浊，睑、球结膜未见充血、出血，双侧瞳孔等大等圆，直径0.4cm；鼻骨未触及骨折，双侧鼻腔未见异常分泌物；双侧耳廓无损伤，耳道干燥通畅；唇黏膜无破损，口腔内牙齿排列完好，无折断、脱落。头顶部近正中处见3.3cm×0.6cm表皮剥脱。颈部肿胀；颈部正中甲状软骨下3cm至胸骨上凹处见一长5cm缝合创，创口下端见一引流条（医疗过程中形成）。胸廓外形正常；胸腹部皮肤无挫伤出血；会阴部未检见损伤。双手十指甲轻度紫绀。左侧膝关节外侧见一1.2cm×1cm皮下出血；右侧膝关节外侧见一4.5cm×4cm皮下出血，伴2cm×1.8cm表皮剥脱。四肢长骨未触及骨擦感。
尸体解剖检验：术式切开头皮，右额顶部见一2.4cm×1.4cm头皮出血；双侧颞肌未见挫伤、出血。颅骨内、外板无骨折；硬脑膜无损伤,硬膜外、下无血肿；蛛网膜下腔积少量淡黄色液体；脑回增宽，脑沟变浅，脑水肿明显，大脑及小脑未见挫伤出血。颈部皮下组织及浅、深肌群广泛出血；舌骨、甲状软骨未见骨折，气管甲状软骨下3.5cm处见一长1.0cm×0.8cm创口（医源性气管插管），气管内黏膜上见少许血性液体附着。食道通畅、食道壁无损伤。咽后间隙、椎前间隙及其周围的疏松结缔组织处大量积血和血凝块，形成一11cm×5cm×2.5cm的大血肿，张力高，第5、第7颈椎椎体前缘骨折。胸骨、双锁骨及肋骨无骨折，肋间肌未见挫伤、出血。双侧胸腔无异常积液，双肺无损伤。心包膜完整，心包积液10ml，心脏无损伤。腹腔内无积液，大网膜位置正常；肝脏无损伤；胃黏膜充血，胃内见褐色胃内容物约500g，可辨食物成分有菜叶；胰腺无损伤；脾脏呈贫血状，无破裂。双侧肾脏大小、质地正常；肠管完整，未检见破损；其余脏器无异常改变。
提取死者肝脏、胃及胃内容物、心血，进行乙醇及常规毒、药物检验，死者心血乙醇含量为1.2mg/100ml，未检见常见杀虫药和杀鼠药。
2 讨论
目前认为典型的挥鞭样损伤（whiplash injuries）是指机动车辆被后方行驶而来的另一机动车辆撞击后，乘车者由于颈椎的过度伸展以及随之而来的屈曲运动所造成的损伤,也有人将其称为颈椎屈曲/伸展损伤（flexion/extension injuries）或加速/减速损伤（acceleration/deceleration injuries）［1］。一系列实验研究和理论计算结果均提示挥鞭样损伤的损伤机制主要为追尾相撞后颈椎的过伸性损伤：被后方车辆相撞后, 乘车者由于惯性作用产生一定的加速度, 从而使颈椎发生超过正常生理范围的过度伸展运动，这一过度伸展暴力的作用点一般以颈5～颈6椎体为中心, 随后颈椎因反弹而产生屈曲运动［2］。
挥鞭样损伤的临床表现常见的有颈痛、背痛、上肢放射痛及感觉及运动功能障碍、吞咽困难、头痛、认知及心理异常、头晕、视力障碍、颅神经损伤、自主神经系统损害、颞下颌关节功能障碍等等［3］。据统计资料显示,交通伤患者来急诊室就诊时有62%存在颈痛症状［4］。颈痛症状在伤后6h内发作的占65%,24h内发作的占28%,其余7%为72h内发作［5］。引起颈痛的原因包括颈部的肌肉损伤（撕裂、撕脱、血肿等）、关节突关节的损伤以及颈椎骨折等。挥鞭样损伤引起的颈椎骨折可分为三种类型，即下颈椎峡部和椎板骨折、关节突关节骨折、寰枢椎侧块骨折等。
在法医学鉴定方面，杨旭等采用MRI对8例挥鞭样损伤进行了分析，认为MRI的改变不仅与临床表现平行,亦与损伤程度相关，对颈髓鞭击综合征损伤程度鉴定有一定的实用价值［6］。
本例死者在事故发生时乘坐于副驾驶位置，据调查事发时未系安全带，车辆发生追尾相撞的事故，头部发生剧烈的过度伸展和过度屈曲性运动，导致颈部的损伤，颈部第5、第7颈椎椎体骨折，咽后间隙、椎前间隙及其周围的疏松结缔组织大量出血、积血，随即形成巨大血肿。以上颈部椎体骨折造成周围毗邻结构的出血、积血并形成大血肿，直接对双侧颈部的动静脉、神经造成压迫，引发大脑缺血，继发脑水肿，该损伤已构成致命伤。分析王某某颈部损伤、颈椎骨折形态特征符合颈部过伸、向前屈曲造成的挥鞭样损伤。
【参考文献】
1 Evans RW.Some observations on whiplash injuries.Neurol Clin,1992,10（4）:975.
2 Davis SJ,Teresi LM, Bradley J, et al.Cervical spine hyperextension injuries: MR findings.Radiology,1991,180（1）:245.
3 戴力扬.挥鞭样损伤的临床表现和影像学诊断.创伤外科杂志，2003,5（2）：145-147.
4 Deans GT,McGalliard JN,Rutherford W H.Incidence and duration of neck pain among patients injured in car accidents.Br Med J,1986,292:94-95.
5 Deans G,Magalliard J,Kerr M,et al.Neck sprain: a major cause of disability following car accidents.Injury,1987,18:10-12.
6 杨旭，杨晶，杨剑波，等.MRI在颈髓挥鞭综合征法医学鉴定中的应用.中国法医学杂志,2002，17（1）：35-37.
（编辑：黄 杰）
作者单位：1 650011 云南昆明，昆明市公安局交通警察支队事故处 2 650031 云南昆明，昆明医学院法医学院（△通讯作者）