中节指背逆行筋膜蒂岛状皮瓣修复同指指端软组织缺损

【摘要】  目的 观察中节指背逆行筋膜蒂岛状皮瓣修复指端软组织缺损的疗效。方法 在同指未损伤侧中节背侧切取逆行筋膜蒂岛状皮瓣，旋转点为远侧指间关节掌横纹与指侧正中线交点，将岛状皮瓣逆行旋转修复指端创面，供区一期中厚游离植皮修复。 结果 本组15例术后恢复顺利，23指皮瓣全部成活，2指术后发生静脉危象，4指出现部分坏死，3指发生表浅感染，对症处理后愈合。供区未出现明显功能障碍。平均随访6.4个月，临床效果满意。结论 中节指背逆行筋膜蒂岛状皮瓣血运丰富、解剖恒定、切取容易，是修复指端软组织缺损的较好选择。

【关键词】  指端;外科皮瓣;移植

指端缺损可分为指背缺损、指腹缺损、侧方缺损和末节横断缺损，可伴有指骨外露与指甲部分丧失。指端缺损修复，不仅要求修复创面，美观外形，保留手指长度，而且要有良好的指端感觉[1]。2006年3月—2009年2月，笔者应用中节指背逆行筋膜蒂岛状皮瓣修复同指指端软组织缺损23例，取得了满意的疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组19例(23指)，男14例，女5例;年龄18～63岁，平均31.1岁;损伤原因：碾压伤13例，切割伤6例;指别：示指6例，中指9例，环指5例，小指3例;缺损部位：末节指腹软组织缺损8例，末节侧方软组织缺损7例，末节指端缺损伴指骨外露8例。软组织缺损面积为(1.5～2.0)cm×(1.0～1.5)cm。切取的皮瓣面积最大为 2.3cm×2.0cm，最小为1.5cm×1.8cm。供区均行中厚游离植皮修复。手术时机：急诊手术修复5例，清创术后5～7天早二期手术修复14例。

　　1.2 手术方法 根据缺损的形状设计中节指背皮瓣，按照1：1.3切取皮瓣。旋转点为远侧指间关节掌横纹与指侧正中线交点，即指动脉终末背侧支的起点;根据旋转点与皮肤缺损的距离决定筋膜蒂的长度;皮瓣轴线为指动脉背侧支的起点与近侧指间关节指背横纹对侧顶点连线;皮瓣切取范围远端可达远侧指间关节平面，两侧不超过指侧正中线[1]。切开皮瓣的近侧缘及两侧，在伸肌腱膜的浅面进行游离，切断皮瓣两侧的指背静脉并结扎，需要时解剖并切断指固有神经背侧支备用;血管蒂体表投影线上做锯齿状切口，于皮瓣远侧缘真皮下向两侧各游离皮肤2.0mm，在指动脉终末背侧支两侧各保留2～3mm筋膜，锯齿状切开旋转点至创面的皮肤，并行真皮下游离，血管蒂无张力下转移皮瓣至创面，无张力缝合创缘和皮瓣边缘，需要时吻合指固有神经背侧支和指神经断端，皮瓣下放置橡皮引流片，血管蒂隧道表面全层松松缝合皮肤，防止血管蒂受压。供区取前臂内侧中厚皮片游离移植，打包加压。

　　2 结果

　　术后23指皮瓣全部存活，5指吻合指固有神经背侧支和指固有神经断端。15例术后恢复顺利，2指因蒂部受压在术后12h发生静脉回流障碍，拆除部分缝线后基本恢复正常回流;4指皮瓣远端部分坏死，经换药后创面愈合;3指发生表浅感染，换药后自行愈合。术后随访5～9个月，平均随访6.4个月，皮瓣颜色红润，质地柔软，弹性好，无明显色素沉着，耐寒耐磨性能可，伤指无明显触痛，屈伸功能良好，静止两点辨别觉达3～6mm，平均4.9mm。

　　3 典型病例

　　患者，男，32岁。因机器切割伤致右手中、环指末节完全离断2h入院，急诊局麻下行清创原位缝合术。7天后因离断末节发黑坏死，在局麻下行右手中、环指中节指背逆行筋膜蒂岛状皮瓣转移术，供区植皮，术后12天皮瓣及植皮全部成活(见图1～4)。

　　4 讨论

　　4.1 中节指背逆行筋膜蒂岛状皮瓣的解剖学基础 Kim[2]、Bene[3]等分别研究了指固有动脉终末背侧支的解剖，发现示、中、环、小指的近节、中节和末节恒定存在指固有动脉的背侧支与指动脉网相互吻合。其中较粗的有4支，分别位于近节指骨的中段、远侧1/3段，中节指骨的中段及远指间关节处。在远侧指间关节平面向指背近侧发出指动脉终末背侧支，走行至伸肌腱侧方并分别发出一条升支和降支，两侧血管在指背中节相互交通，吻合成血管网，供应中节指背中近侧的皮肤，并与指背神经的伴行动脉、指背动脉形成丰富的血管网，该血管位置恒定，很少变异，起点外径为0.6±0.1mm，末端外径为0.4±0.1mm[4，5]。以指动脉终末背侧支切取皮瓣时，皮瓣血运为指固有动脉的指背侧支，皮瓣的静脉回流为动脉蒂中的伴行静脉。

　　4.2 中节指背逆行筋膜蒂岛状皮瓣的临床特点 中节指背逆行筋膜蒂岛状皮瓣要求供区正常，掌侧指固有动脉无损伤，以保证指背皮瓣血管网完整有效。只要远侧指间关节关节囊不受损伤，即有节段血管供血，可修复大部分指端软组织缺损，最大切取面积2.5cm×3.0cm。可切取皮瓣的范围：近端达近侧指间关节背侧纹，远端达远侧指间关节背侧纹，两侧达指侧中线。血管蒂的旋转点为指动脉终末背侧支的起始端即远侧指间关节掌横纹处，皮瓣的远侧缘与旋转点之间的距离为血管蒂的长度，一般为0.8～1.2cm。皮瓣的切取在伸肌腱膜的浅面进行。

　　V-Y推进皮瓣、局部推进皮瓣、局部旋转皮瓣、邻指皮瓣、邻指筋膜瓣、胸腹部皮瓣包埋等，因简单安全，过去应用较多。缺点是感觉功能恢复不佳， 长时间固定体位，需要二次手术治疗。指固有动脉逆行岛状皮瓣旋转范围大，对手指运动功能无影响，但影响供侧的感觉功能，同时供区瘢痕也影响了供指的外观与功能。静脉动脉化岛状皮瓣、趾腹游离皮瓣，外观好、感觉恢复佳，但需一定的小血管吻合操作技术，技术要求高，操作复杂，手术时间长，对足部功能有影响，手术风险大，应用受到一定限制[1,6]。

　　中节指背逆行筋膜蒂岛状皮瓣的优点有：(1)指动脉终末背侧支解剖恒定，便于定位，一般不需要解剖血管、神经;(2)皮瓣与缺损部位毗邻，皮肤质地、弹性、颜色、厚度相近;(3)皮瓣不含知名血管、神经，不影响供指感觉和血供，不损伤正常手指;(4)皮瓣感觉恢复良好，不影响运动功能;(5)制动简单，疗程短。缺点有：(1)供区较小，无法满足大面积软组织缺损的要求;(2)血管比较细小，切取有一定风险;(3)指动脉终末背侧支逆行皮瓣仅包含两根细小伴行静脉，回流不充分，手术后初期出现静脉危象，有皮瓣部分坏死风险。

　　4.3 中节指背逆行筋膜蒂岛状皮瓣的手术操作注意事项 (1)由于指固有动脉指背支较细，应沿指动脉指背支血管的走行方向，于深筋膜下紧贴骨膜切取，不必刻意显露血管;皮瓣设计时宁大勿小，其长与宽均应比创面扩大2～3mm，无张力缝合;(2)血管蒂表面皮肤正常，在无损伤侧设计筋膜蒂、筋膜蒂足够长及宽、皮瓣下放置引流皮片;(3)皮瓣蒂部表面设计矩形或三角形皮蒂，筋膜蒂明道旋转，减轻筋膜蒂受压程度;(4)术后良好制动，室内保温，常规抗痉挛、抗凝、抗感染治疗。

【参考文献】
  　1 王岚，侯明钟. 指端缺损修复的现状. 整形再造外科杂志，2005，2：50-53.

　　2 Kim KS, Yoo SL, Kim DY, et al. Fingertip reconstruction using a volar flap based on the transverse palmar branch of the digital artery. Ann Plast Surg, 2001, 47 : 263-268.

　　3 Bene MD, Petrolati M, Raimondi P, et al. Reverse dorsal digital island flap. Plast Reconstr Surg, 1994, 93: 552-557.

　　4 李浪，李锦荣，许亚军，等. 手部皮肤缺损的显微外科修复. 中华显微外科杂志，2003，26：56-58.

　　5 熊建义，王大平，肖建德. 指背动脉蒂逆行岛状皮瓣的应用解剖. 中国临床解剖学杂志，2004，22：20-22.

　　6 黎德规，左中男，李庆生，等. 带指固有神经背侧支筋膜皮瓣修复手指软组织缺损. 创伤外科杂志，2007，9：130-132.