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【关键词】 脑干损伤 法医学鉴定
1 案例摘要
1.1 案例1 死者，男，15岁。2006年8月23日晚，死者与他人发生口角，被他人拳打脚踢后死亡。尸检中见死者额部有两处大小分别为1.9cm×0.2cm及0.3cm×0.2cm的表皮剥脱，左颞部有2.5cm×1.7cm的表皮剥脱及皮下出血。解剖见右侧颞肌有7cm×3cm的出血，左侧颞肌有3cm×2cm的出血，枕部有2cm×1.5cm的头皮下出血。病理检验见脑干实质内多处挫伤出血，出血灶周围有胶质细胞肥大性反应，组织疏松水肿。余脏器无致死性病理改变。分析后认为死者脑干损伤符合外伤所致，死因应为外伤性脑干出血。
1.2 案例2 死者，男，30岁。2006年9月13日上午，死者被他人用酒瓶打击头部后倒地，约5min后死亡。尸检中见死者头皮表面无损伤，左颞部发际边缘处有1.0cm×0.2cm的表皮剥脱，左眼内眦处有1.5cm×0.3cm的表皮剥脱，左眼下睑有0.6cm×0.1cm的表皮剥脱，鼻腔有血性液体流出。解剖见顶部有2.5cm×2.6cm的头皮下出血。病理检验见大脑实质及桥脑少部分血管周围出血，周围未见胶质细胞反应及组织疏松水肿改变，冠状动脉硬化性改变，管腔明显狭窄，达Ⅲ～Ⅳ级。部分心肌纤维粗细不等，排列紊乱，有一处心肌纤维明显断裂、崩解、颗粒样变性及波浪样变，片、灶状心肌纤维嗜伊红增强，可见片、灶状心肌纤维化。分析后认为，死者桥脑内出血应为临终缺氧所致，非外伤性出血，死因应为冠心病猝死。
2 讨论
2.1 脑干损伤的原因 脑干损伤依据损伤发生的原因不同，可分为原发性和继发性两类。原发性脑干损伤指外力直接作用所引起的损伤，常表现为脑干的震荡、轴索断裂、出血、挫裂、甚至断裂;继发性脑干损伤多为脑疝挤压脑干所引起，一般表现为局部出血、坏死、软化。
常见的原因有如下几种：(1)各种交通事故和猛烈旋转引起的损伤：交通事故中，颈部过伸展或过屈曲及司机下颌撞击在方向盘上，引起颈髓与延髓、延髓与脑桥或脑桥与中脑交界处损伤。(2)坠落撞击伤。(3)传递伤：高处坠落时，其他部位着地，猛烈的冲击力通过传递也可能作用于脑干，引起脑干移位，与小脑幕、大脑或颅底骨碰撞，脑干神经组织扭曲、变形，引起脑干损伤。打斗时拳击下颌或头部其他部位，力通过传递，也可引起脑干损伤。(4)直接打击头部：枕骨大孔区骨折或颅后窝骨折，直接损伤脑干。(5)脑室系统压力突然升高：头部受到快速钝性暴力作用时，由于脑室系统的脑脊液的动力学作用，冲击中脑导水管和第四脑室底部周围灰质而致伤。
2.2 脑干损伤的病理改变
2.2.1 挫伤出血 挫伤出血灶多见于脑干的被盖部、大脑脚、小脑中脚等部位，点状出血多见于中脑水管、第四脑室底室管膜下附近或中央灰质，出血可从镜下小出血点到肉眼可见的大出血灶，多为散在多发，常伴有轻微蛛网膜下腔出血。从脑干发出的脑神经根部有时亦可见到挫伤出血，此种现象在动眼神经更多见到。撕裂伤常见于颈髓、延髓、脑桥及中脑的交界处。脑干挫伤出血多位于脑干表面并向深处波及，很少形成血肿。
2.2.2 软化 由外伤性脑血栓形成引起，常来源于外伤性椎动脉血栓形成，引起椎-基底动脉或桥动脉的栓塞，致该供血区的缺血性梗死。脑桥中下部的基底部易形成梗死，脑桥基底部与被盖部也是好发部位。
2.3 原发性脑干损伤 原发性脑干损伤多有明显的外伤史，发生在头部受外力作用后，纯性外伤性脑干出血少见。病理特点为在中脑、桥脑的边缘或被盖部及第四脑室的室管膜下局部挫伤出血、撕裂或断裂，大者肉眼即可见，小者在光镜下检见出血、撕裂、挫碎等和机体对损伤的反应等。原发性脑干损伤的组织学诊断要点主要有：(1)脑干挫伤出血;(2)脑干挫伤处星形胶质细胞反应性增生肥大、局灶性水肿;(3)脑干颅神经损伤。
法医学鉴定注意事项：(1)有明确的头面部外伤史;(2)死者平素身体健康，没有感染性出血性疾病、血液病史;排除某些中毒等易致出血的情况;(3)肉眼所见到的出血是在上述等部位，呈散在小灶性;(4)出血处或其附近间质成分的损伤性改变，不伴有间质成分改变的围管性或小点状出血，若见到有成堆互相粘着的红细胞，特别是在边缘部时，需要注意排除解剖、制片过程中造成的人工假象;(5)轴突损伤比神经细胞损伤广泛、严重而且快，损伤出血的地方可伴有轴索损伤，没有出血的部位一样存在轴索损伤，比出血等改变更有意义;(6)脑干浅表性挫伤、脑干各部连接处出血、脑干内挫伤、颅神经根部挫伤、星形胶质细胞增生肥大可作为脑干受力致损伤的诊断依据，特别是挫伤和动眼神经及面、位听神经根部损伤。另外，脑水肿如果出现在损伤处，且血管周围的絮状浆液漏出明显，对脑干损伤的法医学鉴定也具有意义;星形胶质细胞肿胀、胞浆嗜酸红染、核偏位的反应性改变在5～30min内即可出现。
2.4 继发性脑干损伤 颅脑外伤后，颅内血肿、脑挫伤、脑梗死及脑水肿等引起占位性病变和颅内压增高，通过两条途径致脑干损伤：(1)幕上压力的急剧增高引起脑干的侧向压迫或向下移位，使来自基底动脉供应脑干的穿通动脉遭受斜向牵引，发生脑干的血液循环障碍，从而发生脑干缺血;(2)导致海马回疝，压迫中脑，久之则使桥脑的静脉血液受阻，血管壁坏死，进而出血。此种脑干出血在颅脑损伤中经常遇见，其出血部位多在脑干的中线部位，如中脑导水管及桥脑上第四脑室腹侧中线上，出血范围较广泛，可形成血肿，并可蔓延到脑桥和延髓，甚至破溃入第四脑室内。其临床表现与原发性脑干损伤没有本质的差别，惟一不同是这些症状和体征出现的时间较晚，一般在头部受伤后数小时或1～2天以后。但在脑干损伤症状和体征出现之前，多先有颅内压增高和(或)脑疝的症状和体征。