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【摘要】 颞叶切除术是一种有效地控制药物难治性癫痫发作的方法,很多人主张早期手术,认为如果手术干预成功,则可能阻止或逆转在青春期或成人早期这一关键时期由于不能控制发作而引起的社会心理残障。然而,神经心理学方面的并发症可能给患者带来严重的认知障碍,尤其是记忆能力的下降,使其生活质量严重下降。因此,在术前正确评估术后潜在的认知功能改变的风险,对于患者和医生而言都是十分重要的。本文将对颞叶切除术对癫痫患者记忆功能的影响加以综述。
【关键词】 颞叶切除术;记忆障碍;癫痫
【Abstract】 Objective The temporal lobectomy is an effective control of drug refractory epilepsy attack methods, many people advocate early surgery, that if the success of surgical intervention may prevent or reverse early in adolescence or adult during this critical period beyond the control of seizures as a result of the social and psychological disability. However, aspects of neuropsychological patients with complications may have serious cognitive impairment, in particular the decline in memory to a serious decline in quality of life. Therefore, a correct preoperative assessment of cognitive function after a change of potential risk, for patients and doctors are very important.This paper reviewed the impact of temporal lobe resection on memory function in patients with epilepsy.
【Key words】 temporal lobectomy; memory impairment;epilepsy
颞叶切除术对药物难以控制的癫痫发作有明显的治疗效果，然而,切除单侧颞叶结构后可以造成记忆功能减退。据报道,切除左侧大脑语言控制区后可以引起语言记忆障碍。但是,并不是所有的颞叶切除术患者都存在语言记忆障碍，在许多病例中,手术治疗癫痫发作有较好的效果,但是术后记忆功能减退将影响患者的生活质量。因此,人们开始重视因手术治疗颞叶癫痫后所产生的记忆能力下降。本文将对颞叶切除术对癫痫患者记忆功能的影响加以叙述。
1 颞叶与记忆功能
许多颞叶癫痫患者都存在着不同程度的记忆障碍，这一点在颞叶切除术后将表现更为突出。左侧颞叶切除引起的记忆障碍不仅表现于用听觉模式呈现信息时,而且在用视觉呈现条件下也是如此。与左侧颞叶相比,右侧颞叶的记忆功能对非语言性材料是有特异性的,右侧颞叶记忆的主要是不易于口语化或用词编码的东西。右侧颞叶切除伴有的非语言性记忆障碍是无模式特异性的,对通过听觉、视觉、触觉呈现的信息的保存均有障碍[1]。通过以上说明颞叶是与记忆有着密切关系的脑区。人类的远期记忆存储在皮层上，海马通过与皮层间的广泛联系，将自身的短期记忆转化到相应的皮层区。目前认为海马是将短时记忆转换为长时记忆的关键“通道”，与同侧的内侧颞叶共同在记忆的巩固中起重要作用。海马和颞叶参与Papez记忆环路和Livengston记忆环路的组成，由此奠定颞叶切除术后记忆障碍的解剖基础。临床上海马病变的患者往往伴有杏仁核、部分的海马旁回和颞叶新皮质同时受累。海马是涉及多个皮质系统的记忆环路中的一部分。根据这个观点,颞叶新皮质的病变就足以影响学习、记忆作业,再损害海马结构并不会增加此类记忆障碍的严重性。而当一个记忆作业需要颞叶以外的皮质区的参与才能圆满完成时,海马结构的损害就会影响这些作业的完成,而出现缺陷[2]。
2 记忆功能的评估
颞叶切除术后可能会出现口语记忆功能障碍、视觉空间记忆障碍的危险, 上述的这些认知功能障碍尽管在初期表现较局限, 但也存在发展为全面记忆缺失的可能。为避免术后的认知水平下降, 术前的详细认知功能评估显得尤其重要。
2.1 临床特点评估 根据患者临床主诉、发病年龄和性别进行评估。患者的主诉有时候并不准确，但术前如存在记忆力明显下降，说明患侧的海马受到侵害，手术后风险就会降低，在临床上对治疗及预后的判断有指导作用。Saykin[3]指出癫痫发病越早，手术后出现记忆并发症的风险就越小。其原因可能为低年龄发病的患者，由于大脑的可塑性，记忆功能会转移到对侧。左侧颞叶切除术后，男性患者语言记忆下降的可能性较女性高。对女性而言，视觉、空间记忆下降的可能性高于男性。这说明两种记忆在大脑皮层的功能分布存在性别差异。
2.2 神经心理评估 神经心理测试是临床上常用的对记忆功能的评估方法。它包括客观的神经心理学测试、患者自我评估和患者近亲属的家庭报告。虽然神经心理学测试在真实世界的有效性仍是一个重要的、但未能完全解决的问题,一些学者仍在怀疑这些术前术后神经心理学测试是否能反映日常生活中的记忆功能。但是,大量的实验和临床应用已证实这是一种客观的、行之有效的测评方法。黄焰等[4]对65例行一侧标准前颞叶切除的颞叶癫痫患者在术前和术后3个月分别行韦氏智力量表和韦氏记忆量表测定,发现主要是造成记忆商数的下降,特别是对行左侧手术的患者影响较大。Loring等[5]报道42例颞叶切除术患者手术前语言和记忆检查得分越高的患者，术后记忆下降越明显，特别是左侧颞叶切除术患者。因此,通过神经心理学测试可以发现患者认知和记忆障碍,这种方法已经成为临床实践中的重要步骤。
2.3 神经影像学评估 神经影像学技术可以反映癫痫手术后记忆功能情况。高分辨率MRI是癫痫外科必不可少的工具，在记忆评估中有着不可替代的作用。应用高分辨率MRI进行海马体积测量，可以发现颞叶中海马非常细微的非病灶性萎缩从而预测手术后语言记忆缺失情况。Mcczbe等[6]报道不同类型病例中术前术后记忆功能改变与海马体积的关系。Barr等认为左侧海马体积与患者的语言记忆评分成正比关系，而右侧海马体积与视觉记忆成正比关系。Wendel等[7]第一个报道测量MRI-T2弛豫时间可以预测记忆变化情况。他们发现左侧海马不仅影响左侧术后记忆同时也影响右侧颞叶切除术后的记忆。
FDG-PET扫描既可以评估患者术前记忆情况，也可以反映颞叶切除术后情况。Griffith 等[8]通过FDG-PET发现术前代谢减退可以预测术后记忆缺失情况。但目前对于术后记忆情况的研究没有取得较大的进展。
功能磁共振显像(fMRI)也可以评价术后患者记忆功能。功能磁共振、结构磁共振以及基础神经心理学检测一起,用来对记忆障碍进行术前预测。对手术风险较大的患者改进手术方法,完善术前计划,从而使单侧颞叶切除术准确性更高。Gaydon[9]对功能神经影像进行研究,认为记忆的成分分别依赖颞叶内侧结构的不同亚区[10]。在使用fMRI观察颞叶中部结构功能的同时运用记忆测量表检测记忆情况。这种试验是通过语言进行刺激后产生结果，因此fMRI可以进一步揭示颞叶切除术后记忆功能的变化。
2.4 阿米妥试验(WADA)评估 这种检查的优越性在于既可以检查患侧海马的记忆功能，也能检查对侧的代偿功能。有文献报道手术对侧WADA试验成绩较差组，颞叶切除术后记忆下降明显。但亦有相反的结果。Wylle等进一步总结为在对侧的WADA试验成绩不低于67%时，术后不会出现严重的记忆下降。对此各临床中心的意见不统一，但对现有记忆功能的评估是重要的。
3 影响颞叶切除术后记忆功能因素
影响颞叶切除术后记忆功能改变的相关因素很多,主要包括:手术的侧别,术前的功能水平,基础病理改变,发病年龄,发作控制程度,癫痫灶的数量,切除的程度等等。这些因素相互混杂,互相关联,使得深入研究有很大的困难。目前对颞叶切除术后记忆功能改变的影响因素的研究主要有两种思路[2]:一种是通过评估术前要切除的组织的功能完整性来预示术后的功能变化。而另一种方法则是将注意力集中于对侧颞叶所保留的组织功能完整性,以此作为术后功能改变的预示指标。
3.1 不同的病理改变对颞叶切除术后记忆功能的影响 颞叶不同的病理改变与颞叶切除术后记忆功能变化之间具有密切的相关关系。根据不同的组织学特点,可以将颞叶的病理改变大致分为典型的海马硬化、不典型硬化和肿瘤三种基础病理改变。一些研究发现颞叶癫痫的不同病理改变对于颞叶切除术后的发作控制和神经心理结果的影响不同。综合York、Martin[11，12]等学者的神经心理学研究报告,可以显示出以下一些特征: (1)典型海马硬化组的智力本身就偏低,有包括语言记忆和执行功能在内的几项认知领域的功能损害,术后其认知功能减退不明显,而且多可以在4周后有较大改善;(2)肿瘤组在智力功能方面好于其他两组，其整体的神经心理功能未受损;(3)不典型硬化组的神经心理评分往往较典型海马硬化组低,其术前记忆得分要高于典型海马硬化组,而术后非语言性回忆与其他两组相比明显减退,因此他们术前可能比典型海马硬化组有更多的基础记忆保留。
3.2 不同侧别颞叶切除术对记忆功能的影响 颞叶切除术的侧别对记忆力也有影响，Baxendale等[13]认为，癫痫患者在颞叶切除术后1/3的人可能出现语言学习障碍，其中左颞叶切除术后出现语言学习障碍发生率是右侧的2倍。左侧颞叶与右侧颞叶在人脑记忆功能方面所起的作用不同,因而不同侧别的颞叶切除术对记忆功能的影响也是显著不同的。人们发现行左侧颞叶切除术患者表现出语言认知功能的减退,可以表现在语言智力能力、语言记忆、命名、单词表学习和与上下文有关的新信息的学习等方面。而右侧颞叶切除术的患者总体而言在这些语言测试中保持稳定或有所改善。大量的实验和临床检测证实,左侧颞叶切除术是引起术后语言记忆功能减退的重要风险因素,右侧颞叶切除术可能引起非语言性操作障碍。
3.3 不同切除程度对记忆功能的影响 研究发现手术区域的变化也直接影响术后记忆功能。英国皇家医学院报道,即使典型的切除术中也存在不同的手术区域变化。造成这一情况有很多因素,例如手术的精确度,下阶段手术的情况及个人颅脑的差异等。Baxendale等[14]通过MRI发现左侧海马残留体积大小与术后记忆情况密切相关。他们认为海马体积的微小变化就可以引起严重的记忆下降。右侧颞叶切除术中杏仁和海马与视觉记忆有关。左侧颞叶切除术中杏仁区域与智力有关,但扩大切除部位与记忆无关。切除海马及颞叶的范围越大，术后记忆下降的风险就越大，然而，目前文献证实两者关系并非如此，只要术前检查证明术后记忆下降风险不大，则可放心切除海马，这对提高癫痫治愈率也有好处。对于颞叶皮层的癫痫来说，如果海马未受侵害，那么大面积切除皮层，只保留海马，并不等于保留了记忆，特别是优势半球。因此手术中损伤脑内活跃区域是引起术后记忆功能改变的重要因素。
3.4 不同的发作控制对记忆功能的影响 术后记忆力的变化与术后癫痫的控制有很大关系，术后癫痫控制良好者与控制不良者记忆商(MQ)变化差异有显著性[15]。癫痫控制不良者无MQ的改善，而且MQ值均明显下降。癫痫无发作患者的MQ提高主要是由于癫痫控制后用药量减少和心理状态的改善。Rausch 等[16]认为，术前MQ值高的患者更易出现损害。患者出现术前MQ障碍可以作为选择手术的一个积极因素，而不是限制手术。Leijten等[17]认为，术后是否出现记忆的损害与切除侧皮层是否有痫样放电有关。颞叶切除虽然可能损害MQ，但其总体水平仍可以提高，特别是右侧手术者;左侧手术者更容易出现MQ的下降，故要注意病例的选择。当前主要是对左侧手术的患者进行术前的记忆功能MRI、WADA试验或海马刺激后测定记忆和智力变化，如果左侧占绝对优势时，术后则出现损害的可能性要大，手术中尽可能减少切除的范围。
目前的研究还有很多不足之处, 还不清楚哪一项因素对预示记忆结果起到决定性作用,如何将这些因素更好地与决定每一个具体病例的风险相结合。进一步的研究也要考虑到检测多个变量的预示作用,还包括一些其他的潜在的语言记忆结果的预示因素。因此,更大量的前瞻性的研究对于清楚阐明癫痫手术的好处和长期、短期风险具有重要意义。
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