点击显示 收起
【关键词】 髋关节损伤 法医学鉴定
髋臼因其解剖上的复杂性，而较难掌握骨折后的空间形态。对于髋臼骨折伤残评定的法医学鉴定，必须从空间上了解骨折分型，分析髋臼顶的解剖，关节内有无游离体，边缘有无骨折，充分评估关节功能损失程度，才能对预后作出较为准确的判断。因此，对髋臼骨折损伤特点、病理学分类和法医学鉴定等进行回顾性研究具有重要意义。
1 髋臼的解剖学特点
髋臼和股骨头组成髋关节，适应于下肢支持体重和便于行走的功能。髋臼由耻、坐、髂三骨供同组成，在髋臼缘与髋臼横韧带上附有环状纤维软骨性关节盂缘，使髋臼加深，得以容纳整个股骨头，且盂缘的口径较髋臼缘小，使得股骨头不易脱出。闭孔动脉后支发出髋臼支经髋臼横韧带下方入髋臼窝，营养滑膜及髋臼内脂肪组织等，并有分支入股骨头韧带，营养股骨头部。旋股内、外侧动脉的升支环绕股骨颈基底部，形成动脉环，发出关节支自关节囊远端附着处穿入关节囊，沿囊的返折纤维到达股骨颈，在股骨颈的滑膜与股骨颈之间行向股骨头，是滋养股骨的主要血管。此外，股骨滋养动脉、臀上动脉深支、臀下动脉在股骨颈、髋臼缘、关节囊处有交通支吻合。
2 髋臼骨折投照方法的探讨
Letournel[1]建议对于髋臼骨折常规行CT检查，从骶髂关节近侧扫描至耻骨联合，坐骨大切迹上缘到闭孔上缘关节部分为每隔3mm扫描5mm厚断层，余下的远端均为每隔10mm扫描10mm厚断层，共15个断面。此法能获得骶髂部、髂骨翼、髋臼顶、关节面及间隙、股骨头等清晰影像，再行三维重建CT能进一步提供空间形态。
3 髋臼骨折的病理特征
髋臼骨折关节损伤5～7天内血肿形成，15天血肿肌化软组织挛缩，甚至出现异位骨化现象。髋关节为球窝关节，髋臼骨折后关节面出现相对和绝对不平整，将导致载荷传导紊乱，应力分布异常，进而造成关节软骨的退变以致于创伤性关节炎的发生，因此，髋关节面光滑完整程度是髋臼功能评估的基础。国外文献报道：髋臼骨折后约有40%的患者会发生创伤性关节炎，5%的患者会出现股骨头无菌性坏死(后脱位性髋臼骨折时会更高)，在一些患者中，有约20%的患者因关节功能障碍等原因需要再次行人工全髋关节置换术[2]。
4 髋臼的功能评估
髋臼顶(dome)即负重区，髋臼骨折的治疗目的为恢复股骨头与髋臼顶的同心解剖关系。因此，对涉及顶部的髋臼骨折，要考虑晚期创伤性关节炎的发生。解剖学上的臼顶位于髂前下棘与髂坐切迹之间的那部分厚实骨质，约占髋臼半月切迹中部45°～60°的弧度部分。当关节软骨大于3mm缺损，超过了透明软骨的代偿能力，则预后差。
髋臼骨折中因股骨头发生相应移位，撞击近侧骨折面边缘，致相应局部关节面下骨质被压缩，CT等影像检查骨折近端有相对移位股骨头弧度的高密度影或关节面弧度增大。此类骨折使股骨头与髋臼不能同心复位，负重下应力分布发生变化，导致髋关节不稳定和创伤性关节炎发生，会出现髋臼功能丧失或部分丧失。
髋后壁骨折块的大小决定髋关节的应力分布及稳定性。Keith等通过尸体研究显示，在CT上后壁骨块小于后壁20%时，不影响髋关节稳定性，当大于40%时，髋关节即失去稳定性，髋关节的负重能力明显减弱。Oslon等[3]研究显示，当后壁失去1/3、2/3及3/3时，头顶接触压力分别由正常所占全部应力的48%，上升到64%、71%和77%。总之，髋臼关节面完整性和稳定性评定是确定髋关节功能的重要指标。髋臼骨折临床法医学鉴定时，应对伤侧髋关节进行CT及CT三维重建，使骨折的髋臼完整、直观、立体地展现，并了解髋臼侧骨质有无硬化、缺血坏死，判断关节间隙是否正常，在此基础上综合分析，确定伤残等级。笔者通过回顾性分析髋臼骨折案例中的规律，寻找髋臼骨折评估的方法，供同仁们借鉴。此外，应嘱髋臼骨折患者避免早期负重，对预防或减少髋臼骨折并发症大有裨益，因此，在法医学鉴定时应适当延长康复治疗时间。
【参考文献】
1 Lotournel E, Judet R. Fractures of the acetabulum.New york: Springer Verlag,1993，145-146.
2 Weber M, Berry DJ, Harmsen. Total hip arthroplasty after operative treatment of an acetabular fracture. J Bone Joint Surg(Am),1998,80(q):1295-1305.
3 Matla JM, Anderson LM, Epstein HC, et al. Fractures of the acetabulm: a retrospective analysis. Clin orthop,1986,205:230-240.