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【摘要】 15例床边紧急临时心脏起搏，在非X线透视指导下，使用非球囊漂浮电极，在起搏状态下安置电极导管全部起搏成功。平均手术时间12（5～20）min，起搏阀值1.2（0.4～2.0）V。结果表明此方法操作技术简单、电极易到位、成功率高是床边插入电极的一种有效方法。
关键词 床边 临时起搏 非X线透视
1995年以来对15例严重心律失常、病情危急而不宜搬动的患者，在非X线指导下使用一般心室电极，在起搏状态下安置床边电极作紧急心跳起搏。
1 资料与方法
1.1 临床资料 患者均系住院或急诊病人，男11例，女4例，平均年龄56.5（24～78）岁。临床诊断急性前壁心梗3例、陈旧性心梗2例，急性病毒性心肌炎3例，扩张性心肌病2例，高血压性心脏病、急性有机磷农药中毒及洋地黄过量各1例，高血钾2例;心电图示窦性停搏1例，严重窦缓、窦房阻滞4例，高度及Ⅲ°A-VB7例，窦室传导1例，长间竭依赖性尖端扭转性室速2例。均有阿-斯综合征发作。
1.2 方法 安置电极前首先在体表粗略测量穿刺点至右室心尖部距离，并将导管前端10cm塑成弧形，在远端50cm处标记好弧形头端的方向。选择左锁骨下静脉，采用Seldinger穿刺法穿刺，穿刺成功后送入5-6F心室临时起搏电极，导管进入15～20cm左右将电极远端与心脏临时起搏器连接，调节起搏参数:电压5V、频率80ppm、脉宽0.5ms，此时心电监护可见心房起搏脉冲，随后根据标记保持导管前端弧形头端指向内侧，并缓慢推送适当旋转导管使进入右室，在推送过程中通过心电监护密切观察有否出现心室起搏图形，以判断是否带动起搏心室。当出现稳定心室起搏后，导管再向前推送3～5cm，测定起搏阀值并将起搏电压调至阀值2倍，固定导管。
2 结果
15例在起搏状态下安置床边电极全部起搏成功，1例在术后3h发生电极脱位，重新安放电极后恢复起搏。左锁骨下静脉插管均未发生气胸、血胸等并发症。手术开始至起搏成功平均时间12（5～20）min，电极送入右室距穿刺点平均长度31.5（27～39）cm，心室起搏平均阀值为1.2（0.4～2.0）V，电极导管平均保留时间为5.5（1～12）天。7例病人在拔除电极前X线透视观察证实电极位右室心尖部6例（较满意4例，欠满意2例），右室流出道1例。15例中病情稳定后改植永久起搏器6例，1例有机磷农药中毒起搏成功后因呼吸衰竭死亡。
3 讨论
目前床边紧急临时心脏起搏已成为严重心律过缓或心脏骤停的抢救技术之一，在无X线透视指导下如何迅速有效进行心脏起搏已为临庆医生所关注 ［1］ 。其适应证与临时起搏的适应证相同，主要用于病情危重，能搬动而又需紧急起搏的患者。在一般情况下，无X线透视，床边紧急起搏导管送入途径宜选择左锁骨下静脉，因为左锁骨下静脉与上腔静脉以及右心房与三尖瓣之间的两个夹角方向一致，借助于起搏电极导管前端的弯度可顺利到达右心室［2］ 。术中对导管送入的长度要做到心中有数，有一个大概的估计，避免导管盲目过多的进入，防止导管在心房打圈。起搏电极是否固定在右室内膜通常将电极导管与心电图胸导联相连接，观察右室电图来确定。但上述方法一般情况下不能指导导管送入过程，心室停搏无心电活动时无法测定。而直接将电极导管与心脏起搏器相连接并连续发放起搏脉冲，在起搏状态下缓慢推送电极可通过体表起搏心电图来判断电极位置，引导电极送入过程比腔内心电图更为直观。如无心房或心室起搏图形而颈部出现与起搏频率一致的跳动，提示电极进入颈内静脉，感觉腹部与起搏频率有一致跳动时提示电极进入下腔静脉。当电极进入45cm仍无心室起搏图形出现应考虑电极进入流出道或心房内打圈可能，应撤出电极至15cm重新送入 ［3］ 。在X线透视下安置临时起搏器是一项简单技术，但无X线透视条件下床边紧急起搏有很大的盲目性，明显增加了操作难度。而在起搏状态下安置起搏电极即边起搏边插管方法，可根据监测体表心电图有否出现心室起搏图形来判断电极是否到位，起搏是否成功，从而可减少盲目性，因起搏状态下安置床边起搏电极“带电操作、一触即发”，很容易观察到起搏是否带动。床边紧急心脏起搏主要目的是迅速有效的起搏，起搏状态下安置起搏电极有时电极在右房，有时在交界区或右室流出道只要起搏成功，带动良好，翻身亦不受影响就可固定电极，而不要过多的要求理想的电极定点部位及满意的参数，以免过多的耗费时间，延误抢救。如定位等不满意可在病情稍稳定后再予以调整。
通过本组病例，我们体会到选用左锁骨下静脉采用起搏状态下安置床边紧急临床起搏电极，操作技术简便，手术时间短，盲目性小，电极易到位，成功率高，非常有利于危急重病人的抢救治疗。
参考文献
1 卢才义，王岩，郑晓红，等.非透视指导下紧急临时心脏起搏治疗.临床心血管病杂志，1995，11（6）:369.
2 李宜富，罗林杰.经左锁骨下静脉床边紧急临时起搏33例.中国心脏起搏与心电生理杂志，2003，9（1）:14.
3 章萍，王社临，严安林.气囊电极床旁心内膜临时起搏46例分析.中国心脏起搏与心电生理杂志，1999，13（1）:16.
作者单位:226100江苏省海门市人民医院心内科