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关键词 充血性心力衰竭 卡维地洛 脑钠素
The influences of carvedilol on the left ventricular function
and plasma of natriuretic peptides in patients with chronic heart failure
Xu Ming Zheng，Chen Cong，Geng Zhenglin
The Department of Cardiology，The Second People’s Hospital of ZhengJiang Jingsu，212002.
【Abstract】 Objective To investigate the correlations between the effects of carvediol on the left ventricular function and plasma levels of B-type natriuretic peptides（BNP）in patients with chronic heart failure（CHF）.Methˉods 56CHF patients were randomly assigned to receive carvediol and standard therapy for atotal of6months.BNP levels were measured by Enzyme-Linked Immunosorbent Assay（ELISA）in these patients before and after treatment.Doppler echocardiography wasperformed to evaluate left ventricular function.Results After6months optimized treatˉment，LVEF in patients who recived carvediol was improved and BNP in thosedecreased.There was significant differˉence between carvedilol groups and standard groups.Conclusion Patients treated with carvedilol in addition to the standard therapy for CHF show beneficial effects on left ventricular function.
Key words chronic heart failure（CHF） B-type natriuretic peptides（BNP） carvedilol
充血性心力衰竭是各种病因所致的心脏的收缩和舒张受损，以致心排血量不能满足机体组织的代谢需要的临床综合征。近年来十分重视神经内分泌的过度激活在心衰发生中起的作用，而脑钠素（BNP）是近年来研究较多的神经体液因子之一。大规模临床研究显示 ［1］ ，第3代β受体阻滞剂卡维地洛能阻断神经内分泌的激活，改善心衰的预后。但国内卡维地洛治疗充血性心力衰竭患者的疗效少见报道。2003年8月～2004年1月笔者用卡维地洛治疗心衰患者32例，并与常规治疗患者进行比较，观察治疗前后患者心功能及血浆脑钠素的变化，报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 该研究连续纳入2003年8月～2004年1月我院门诊及住院心衰患者56例。住院患者32例，心功能为NYHAⅢ～Ⅳ级，其中男20例，女12例，平均年龄55.40±12.32岁。门诊患者24例，心功能为NYHAⅠ～Ⅱ级，其中男15例，女9例，平均年龄53.80±12.12岁。基础心脏病分别为冠心病29例（51.8%）、扩张性心肌病16例（28.6%）、心脏瓣膜病7例（12.5%）及高血压性心脏病4例（7.1%）。采用Framinghan标准诊断心力衰竭，左室射血分数LVEF<40%或（和）左室舒张末期内径LVEDD>55mm（男）/ 50mm（女）。除外伴有肾功能不全、慢性阻塞性肺病、糖尿病、血压>140/90mmHg者。将患者随机分为卡维地洛组32例和常规组24例。两组年龄、性别、疾病类型、严重程度、病程差异均无显著性（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 （1）常规组:予血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、洋地黄类等。（2）卡维地洛组:在常规组治疗、病情稳定基础上加用卡维地洛，起始剂量为2.5mg，每天1次，每周剂量加倍，逐渐增量至10mg/d，增量时如出现头晕、低血压等，先调整血管扩张剂、利尿剂用量，如心率<60次/min、过度乏力或心衰症状和体征进展，则β受体阻滞剂不加量或减量。
1.2.2 测量指标与测定方法 （1）左心功能测定。应用HP1500心脏彩色多普勒超声诊断仪，有同一测定者在不知治疗方案的情况下测定左房内径（LAD）、左室舒张末期内径（LVEDD）、左室后壁厚度（LVPWT）、左室射血分数（LVEF）、短轴缩短率（FS）。（2）BNP测定。住院患者于入院后24～48h内接受超声心动图检查，留取清晨空腹静脉血。治疗平均6月后，所有患者再次接受上述检查并留取血标本。经正规治疗病情趋稳定的门诊患者取清晨空腹静脉血，并在24h内接受超声心动图检查。在所有血标本中加入EDTA（1.5mg/ml），4℃离心15min（2000rpm），取血浆保存放置在-70℃待测。采用ELISA方法检测BNP水平。（3）数据处理。所有数据以均数±标准差表示，两组均数比较采用t检验，多组均数的显著性检验采用单因素方差分析。相关性分析用线性相关及多元线性回归分析法。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 常规组治疗前后心脏各指标比较差异无显著性（P>0.05）;卡维地洛组治疗前后LAD、LVPWT比较差异无显著性（P>0.05），LVEDD比较差异有显著性（P<0.05），见表1。
表1 两组治疗前后多普超声心脏结构的比较
注:与治疗前相比较， ˇ P>0.05; # P<0.05
2.2 常规组治疗前后左室收缩功能及BNP与治疗前比较差异有显著性（P<0.05）;卡维地洛组治疗前后比较差异有 非常显著性（P<0.01）;卡维地洛组与常规组治疗后LVEF、FS、BNP较治疗前比较，差异有显著性（P<0.05），见表2。
表2 两组治疗前后左室收缩功能及BNP的变化
注:与治疗前相比较， ˇ P<0.05; △ P<0.01;与常规组治疗后比较， # P<0.05
2.3 将所有血浆标本的BNP水平与患者当时的FS、LVEF及LVDD数值进行相关性分析结果显示:心衰患者血浆BNP水平与LVDD、FS、LVEF有明显相关性（r分别为0.64、-0.36和-0.54，P<0.01）。
3 讨论
近年来，心衰患者的神经内分泌的过度激活备受关注，尤其是通过自分泌和旁分泌途径产生的局部激素更受到人们重视，其中，重要激素是脑钠素（BNP），它是继心钠素（ANP）后利钠肽系统的又一成员，具有扩张血管、利尿、利钠、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统等广泛的心血管作用;它主要在心室合成，在心室负荷过重或扩张时突发性合成增加，因而，BNP水平升高直接反映了患者左室的张力及心室腔的扩大，并预测LVEF的下降，已被用于充血性心力衰竭诊断。心衰患者血浆BNP水平随着NYHA分级的增加而升高，即BNP与患者NYHA分级呈正相关 ［2～4］ 。
新近COMET（卡维地洛或美托洛尔欧洲试验）研究 ［1］ 表明第3代β受体阻滞剂卡维地洛在CHF患者中较明显改善左室收缩功能，提高生活质量，延长慢性心衰患者生存时间。本研究结果显示，卡维地洛组较常规治疗组更能改善心衰患者的左室功能，提高LVEF值;能大幅降低血浆BNP水平，说明血浆BNP水平随心功能改善而下降;能逆转左心室重构。本结果与COMET研究及Richards等 ［5］ 报道相符。其机制可能为:（1）卡维地洛通过阻滞β 1 和β 2受体，减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心室顺应性。（2）阻滞α 1 受体，扩张外周血管，降低外周阻力，改善心功能。（3）抑制神 经内分泌的激活，干预心室重构，降低室壁张力，从而降低BNP分泌。
总之，在心衰的发生发展过程中，神经内分泌的过度激活起了重要作用，有效阻断神经内分泌的过度激活对治疗心衰极为重要。本资料显示，血浆BNP水平是反映心衰患者左室收缩功能的较好指标;在常规治疗心衰基础上加用卡维地洛能有效阻滞这一过程，显著改善心衰患者的左室功能，降低血浆BNP水平。因本研究调查时间较短，对卡维地洛延长慢性心衰患者生存时间有待随访进一步验证。
参考文献
1 Poole Wilson PA，Swedberg K，Cleland JG，et al.Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in theCarvedilol Or Metoprolol European Trial