原发性肝癌合并门静脉癌栓不同治疗方法疗效比较

【摘要】 目的  探讨肝癌合并门静脉癌栓（TTPV）患者不同的治疗方法和生存质量比较。 方法  肝癌合并门静脉癌栓30例，按治疗方法不同分成A、B、C组，用生存质量评估疗效。 结果  A组1年生存率为100%;2年生存率40%;3年生存率20%。B组1年生存率为40%，2年生存率为0。C组1年生存率为20%，2年生存率为0。术前平均GLQI指数为（106±13）分，术后2～10周GLQI指数明显下降（P<0.05～0.01），第4个月接近术前水平（P>0.05）。 结论  肝切除+门静脉取癌栓+肝动脉、门静脉双灌注化疗栓塞+生物治疗是治疗肝癌合并门静脉癌栓（TTPV）的有效方法;生存质量测定可有效地用于肝癌病人的健康状况和疗效评估。

    关键词  肝癌 门静脉癌栓 治疗 生存质量
 
    Compaprision of hepatocellular carcinoma with tumor thromin in portal vein by different treatment method

    Huang Benqiang

    Depatment of General Surgery，Huizhou Central Hospital Huizhou516001.
   
    【Abstract】 Objective To study the effective methods of treatment and life quality for hepatocellular carcino-ma（HCC）with tumor thromin in portavein（TTPV）.Methods After operations30HCC，according to treatment method different were divided into3groups，to evaluate the life quality by Gastrointestinal Life Quality Index（GLQI）.Results A group survival rates of1，2，and3year were100%，40%and20%，respect-tively;B group survival rates of1and2year were40%，and0%，respectively;C group survival rates of1and2year were20%，and0%，respectively;The mean preoperative GLQI score was106±13.It was significantly decreased from the2nd to10th week after operations（P<0.05）.Thereafter the score gradually recovered to reach the preoperative level in the4th month.Conclusion combining the hepatic resection and removal of tumor thrombi and hepatic artery and portal vein chem oem bolization and biological treatment is a effective method of treatment for HCC with TTPV.The assessment of life quality is meaningful for surgically treated patients with liver cancer.

    Key words hepatocellular carcinoma portal vein tomor thromin treatment life quality

    尽管原发性肝癌的早期诊断与治疗已取得重大进步，但肝癌合并门静脉主干或主支癌栓者疗效并不理想。既往多采用消极疗法或放弃治疗。本文用不同方法治疗肝癌合并门静脉癌栓（TTPV）患者30例，并对其生活质量进行评估。旨在更客观完整地评估各种治疗方法的疗效。

    1 资料与方法

    1.1 临床病例 原发性肝癌合并门静脉癌栓患者30例（男23例，女7例），年龄20～64岁。肝功能分级（按Child分级）:A级8例，B级14例，C级8例。肿瘤大小:肿瘤直径8～16cm（22例）;结节型8例。门静脉癌栓部位:主干、左支癌栓8例，主干、右支癌栓7例，左支癌栓5例，右支癌栓5例，左、右支癌栓5例。按治疗方法不同将30例病人分为A组（五联治疗10例）、B组（三联治疗10例）、C组（二联治疗10例），其性别、年龄、肿瘤大小、癌栓部位及范围、肝功能分级均无统计学差异。

    1.2 治疗方法 A组:肝切+取栓+栓塞+化疗+生物治疗五联治疗模式:（1）对肝肿瘤尽量切除（根治性切除或姑息性切除+无水酒精注射残余癌灶）;（2）对门静脉癌栓则通过肝切面门静脉断端取癌栓或切开门静脉主干取栓;（3）经肝动脉、门静脉双插管埋置皮下植入式输注泵，术后经双泵反复灌注栓塞;（4）化疗用ADM、MMC、DDP、5-Fu。门静脉灌注采用中小剂量，1～2次/周，肝动脉灌注1次/月，以消除残余癌栓或肝内癌灶;（5）经泵灌注或外周静脉注射生物制剂（CD3AK细胞、白细胞介素-2等），1次/d，10～15d/疗程。B组:栓塞+化疗+生物治疗三联治疗模式:（1）动、静脉双插管植入式输注泵双灌注栓塞;（2）化疗用ADM、MMC、DDP、5-Fu。每次肝动脉、门静脉泵各灌注半量，1次/月;（3）在化疗间歇，经泵或外周静脉注射生物制剂（CD3AK细胞、白细胞介素-2等）。C组:栓塞+化疗二联治疗模式:（1）肝动脉灌注栓塞;（2）化疗用ADM、MMC、DDP、5-Fu。1次/月。可经股穿刺选择性肝动脉栓塞化疗，亦可开腹经肝动脉插管置泵栓塞化疗。

    1.3 疗效观察指标 （1）肝肿瘤情况（癌瘤是否切除或缩小）;（2）癌栓情况（癌栓是否消除或缩小）;（3）生存期:1，2，3年生存率。

    1.4 生存质量测定 ［1～2］  采用GLQI消化系疾病指数，包含症状学、生理功能状态、生活和社会活动能力，以及精神心理状态等5类内容，共36项调查问卷项目，每项0～4分，满分144分。测定时间定为术前、术后2，5，10周;4，6，9个月;1，2，3年。1.5 统计学处理 GLQI指数以均数表示，组间差异用t检验。

    2 结果

    2.1 A组 肿瘤切除10例，切除率100%（含个别姑息性切除）;门静脉癌栓8例消失，2例缩小，有效率（消失或缩小）100%;B组:肿瘤缩小6例（60%）;门静脉癌栓有效率（消失或缩小）50%;C组:肿瘤缩小2例（20%）;对门静脉癌栓无效（1例癌栓无变化，5例癌栓扩大）。A组1，2，3年生存率分别为100%，50%，20%;B组1年生存率40%，2年生存率0;C组1年生存率20%，2年生存率0。总存活率:1、2、3年分别为53.3.%，16.7%，6.7%。

    2.2 手术前病人生存质量指数 术前GLQI指数为（106±13）分。影响生存质量的主要因素有:出现食欲减退（80%）、腹胀（60%）和腹痛（40%），体力下降（80%）和疲劳（60%）等生理功能减退表现，对疾病感到伤心（70%）及害怕（60%）等精神心理问题。此外，70%的病人有不同程度的劳动工作能力丧失。

    2.3 手术后病人生存质量指数变化 术后2周，均有明显的GLQI指数降低，平均值（86±14）分，较术前下降20分（20%）（P<0.01）。主要表现为切口或腹部疼痛（100%）、进食受限制（90%）、体力减退（90%）、失眠（90%）以及生活和活动能力障碍（100%），而精神心理状态的改变不大。在此期间，联合肝段切除和半肝切除较肝段切除对病人生存质量的影响更大（P<0.05，）。上述情况持续至术后5～10周，但在此期间，反映生理功能以及生活和活动能力的各项指标均已开始回升，尤其是多数病人对疾病和手术的恐惧感消失或减轻，而对治疗疾病的信心有所提高。术后10周，总体生存质量开始明显高于术后第2周，不同手术及年龄对生存质量的影响已不明显（P>0.05）。而术前肝功能情况对生存质量的影响显得较为明显，Child B级病人GLQI指数低于Child A级病人（P<0.05）。

    3 讨论

    3.1 治疗方法 肝癌合并门静脉癌栓（TTPV）是目前肝癌治疗中的主要困难之一，尤其是门静脉主干或主支（左右支）癌栓，已被认为是晚期标志 ［3～4］ 。本文A组采用的肝切除+门静脉取癌栓+肝动脉、门静脉置泵双灌注栓塞+化疗+生物治疗五联法模式取得了较好的疗效。癌栓有效率达100%;1，2，3年生存率分别为100%，40%和20%。B组 10例，癌栓有效率50%，1年生存率40%。C组癌栓有效率20%，1年生存率20%，无长期生存者。在整体治疗的模式下采用多种措施综合治疗，包括以下两个方面 ［5］ :（1）对肝肿瘤的控制:对肝癌尽量争取切除，即便是姑息性切除，辅以无水酒精注射残余癌灶也很有意义。对无法切除者，则经肝动脉插管置泵行栓塞化疗术，辅以无水酒精注射，使肿瘤被抑制或缩小，争取Ⅱ期切除;（2）消除门静脉癌栓:对门静脉主干/主支内的癌栓，行门静脉取栓术，可经肝切除断面的门静脉左/右支断端取出癌栓或切开门静脉主干取癌栓，尽可能清除门静脉腔内癌栓，使门静脉主干/主支通畅。取栓后须埋置门静脉药泵，术后经泵反复栓塞化疗，以达到完全消除癌栓的目的。故肝癌切除时附加肝动脉、门静脉置泵，术后经泵灌注化疗是完全有必要的，对预防肝癌复发或经门静脉肝内扩散有重要意义 ［6］ 。

    3.2 在本研究中，GLQI指数能敏感地显示，手术前后不同时期和不同病人生存质量变化的幅度及主要内容。恶性肿瘤不仅严重危害病人生命，而且也降低其生存质量。本组病人均有不同程度的生存质量下降，进行生存质量评估，有利于帮助病人在生理和心理上康复，更好地回归社会。外科手术作为创伤性治疗手段，在达到治疗效果的同时，也有可能影响病人的生存质量。本研究中，肝癌手术对于病人生存质量的影响在术后2～10周最明显，10周后逐渐恢复，9个月后超过术前水平。本文结论:肝癌合并门静脉癌栓患者，用肝切+取栓+栓塞+化疗+生物治疗五联治疗模式不仅可延长生存期，而且可改善病人生存质量。

    参考文献

    1 汤旦林，王松柏.生存质量测定及其在临床试验中的应用.中华医学杂志，1993，74（6）:175.

    2 陈力，戴宁，陈根富，等.肝脏手术对患者生存质量的影响.中国实用外科杂志，1997，17（5）:268.

    3 田建国.皮下埋入式多功能化疗泵肝动脉门静脉双灌注治疗晚期肝癌.普外临床，1994，9（3）:142.

    4 王轩.经皮经肝选择性门静脉栓塞化疗术在原发性肝癌和并门静脉癌栓治疗中的应用.肝胆外科杂志，1999，7（1）:13.

    5 周信达，余耀.肝癌合并门静脉癌栓的诊断和治疗.中国实用外科杂志，1997，17（9）:562.

    6 汤钊猷.现代肿瘤学，上海:上海医科大学出版社，1993，570.

    作者单位:516001广东省惠州中心医院普外科