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关键词 罗哌卡因 笑气 分娩镇痛
1 资料与方法
1.1 研究对象 自2000年5月～2003年5月，选择我院住院待产足月初产妇62例，均无产科合并症，胎儿正常，要求分娩镇痛无禁忌证者，随机分为2组，硬膜外罗哌卡因复合芬太组共30例（硬外组），笑气吸入组32例（笑气组），另同期自然分娩34例正常对照（对照组）进行分析。
1.2 方法 硬外组的产妇临产后，规律宫缩宫口开张2～3cm时进行硬膜外穿刺取L 3、4 间隙，向头端置管3～4cm，抽吸无脑脊液及血液，经硬膜外管注入8～10ml，1.5g/L罗哌卡因与0.002g/L芬太尼镇痛混合液，持续硬外腔输注速度为4ml/h，产妇自控3ml/h，锁定时间15min，若产妇感到疼痛，可自主进行加药。宫口开张8cm停药。笑气来源为英国氧气公司生产的瓶装安桃乐（ENTONOX）气体，内含50%笑气和50%氧气。使用设备为英国产SABRE EASE急救镇痛供应装置，包括1个供气阀和1个带自动活瓣的面罩。在活瓣自动控制下进行吸入性供气，流量足每分钟4～7L。笑气组在宫口开张2～3cm以后时吸入笑气，在估计宫缩即将来临前半分钟，产妇手持面罩，扣住口鼻作深吸气3～5次，取下面罩，待下次宫缩来临开始再次吸入。如此反复，直至分娩结束。对照组不予处 理，其它产科处理一致。
1.3 镇痛效果判定依据 根据WHO疼痛分娩分级标准判定 ［1］ 0级:无痛，Ⅰ级:轻度腰腹疼痛，Ⅱ级:明显腰腹疼痛，Ⅲ级:强烈腰腹疼痛。0～Ⅰ级为显效，Ⅱ～Ⅲ级为无效。按Bromage分级，评定运动阻滞情况:0级为无运动阻滞，Ⅰ级为不能抬大腿，Ⅱ级为不能屈曲膝部，Ⅲ级为不能屈曲踝关节。
1.4 统计学处理 计量资料用t检验，计数资料为X 2 检验，当理论频数<1或U<40时采用Fisher's检验。
2 结果
2.1 产妇一般情况 硬外组平均年龄26.8±4.1岁，孕周为37.6±2.7周，对照组平均年龄25.4±3.9岁，孕周为37.7±3.1周，3组年龄相比差异皆无显著性（P>0.05）。孕周组比差异亦无显著性（P>0.05）。
2.2 疼痛比较 2组产妇在镇痛的疼痛程度与对照组相似，硬外组给药后约10min左右，产妇主诉疼痛缓解，15min左右镇痛效果达到0～Ⅰ级，有效率达100%，笑气吸入组效果达37.5%，大部分孕妇疼痛为Ⅱ级，而对照组绝大部分产妇皆为剧烈疼痛Ⅲ级，3组疼痛情况比较见表1。
表1 3组镇痛双下肢运动阻滞情况的比较 例（略）硬外组与对照组镇痛有效率差异有显著性（P<0.01），硬外组与笑气组镇痛相比差异有显著性（P<0.05），笑气组与正常对照组相比差异有显著性（P<0.05）。3组双下肢运动阻滞无区别，硬外组无明显运动阻滞。
2.3 对产程的影响 除去3组中剖宫产分娩的产妇，采用方差分析3组中的产程，第一产程3组的比较差异有显著性，组间比较硬外组与对照组有明显缩短，P<0.01，第二、三产程3组相比差异皆无显著性（P>0.05）见表2。
表2 3组产程的时间（略）
2.4 3组分娩方式及新生儿情况的比较 采用卡方检验，3组产妇顺产率、剖宫产率差异无显著性（P>0.05），新生儿窒息率差异无显著性。24h阴道出血量3组比较差异无显著性（P>0.05），见表3。
表3 3组分娩方式及新生儿情况 例（略）
3 讨论
分娩疼痛是人类最常见的疼痛，亦是大部分妇女一生中所遇到的最剧烈的疼痛，如何使产妇清醒、无痛状态下分娩一直为人类所追求的目标。在第一产程宫缩期间，产痛完全来源于子宫及附件，主要是宫缩期间宫颈和子宫下段扩张以及所伴随的伸展、牵拉和可能的撕裂损伤所引起，且主要是内脏痛，通过T 10 ～L 1 脊神经传入疼痛中枢。笑气的分娩镇痛，笑气即氧化亚氮（N 2 O），是毒性最小的吸入性镇痛或麻醉剂，为无色有甜味的惰性无机气体，化学性能稳定，不易燃烧、爆炸。通过抑制中枢神经系统的兴奋性及神经递质的释放和神经冲动的传导，改变离子通道的通透性而产生药理作用。吸入体后30～50s即产生镇痛作用，故必须抢先在宫缩出现之前30s开始吸入，这样才能使笑气镇痛作用的发生与产痛的出现在时相上同步，产妇对笑气的敏感性和耐受力有个体差异，医务人员须随时了解镇痛的效果，临床上应用镇痛效果有一定的局限性 ［2］ 。病人自控硬膜外镇痛（Patient-Contrlled epidural analge-sia，PCEA）自1988年Gambling首先推荐此法用于分娩镇痛 ［3］ ，根据PCEA泵选用Lcp模式（负荷量+持续量+药量个体化）进行PCEA分娩镇痛，产妇按需给药，药量个体化。罗哌卡因是一种新的长效酰胺类麻醉药，半衰期为4h，它有更明显的运动阻滞与感觉阻滞分离的作用。芬太尼属于麻醉性镇痛药，与脊髓中阿片受体结合，阻碍痛觉的传入，两药合用，可减少药量，降低药物对母儿的不良影响 ［4］ 。本研究硬外组第一产程明显较笑气吸入组及正常对照组短，有人报道硬膜外分娩镇痛致阴道分娩率增加，可能是由于分娩疼痛减轻，消除了产妇的紧张恐惧情绪，改善了大脑皮层对皮层下中枢的调控作用，致盆底肌肉放松，有利于胎头下降及宫口扩张 ［5］ ，同时由于疼痛缓解，产妇体力消耗减少，在第二产程能有效有力促使分娩过程的顺利进行。经阴道分娩率提高，剖宫产率下降，本研究硬外组剖宫产率虽下降，但差别无显著性，可能与病例数太少有关。总之，选择罗哌卡因硬外自控分娩镇痛，镇痛完善，对运动神经阻滞弱，可缩短第一产程，不影响新生儿，增加阴道分娩率。
参考文献
1 范永利，赵观丽，高瑞珍，等.罗哌卡因复合芬太尼用于产妇自控硬膜外分娩镇痛的可行性.中华麻醉学杂志，2001，（11）:659-662.
2 Gautier P，De KockM，Van steenberge，et al.A double hlind comparisan of0.25%roptvacaine with surfentanil for epidural analgesia.Anesthesi-ology，1999，90:772.
3 Owen MD，Ozsarac O，Sahin s，et al.low dose clonidine and neostigmine prolong the duration of intrathcal bupivacaine-fentangl for labor anal-gesia.Anesthesiology，2000，92:361-366.
4 Breen TW，Giesinger Cm，Halpn sh.comparison of epidural lidocaine and fentmyl to intrathecal for analgesia in early labor.Inter I obst Anesth，1999，8（4）:226.
5 邵华江，陆杏仁，成卫军，等.笑气吸入性分娩镇痛的临床研究，中国实用妇科与产科杂志，2000，16（2）:83.
作者单位:510180广东省广州市第一人民医院妇产科