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关键词 CABG IABP 低心排综合征
The application of intraaortic balloon counterpulsation in coronary artery bypass grafting
Li Fengjie，Wu Jun，Sun Lin，et al.
Luhe Hospital，Beijing101149.
【Abstract】 Objective To review the experience of perioperative management of open-heart surgery with intraaortic balloon counterpulsation（IABP）. Methods Eight patients with low cardiac output syndrome after CABG were treated with IABP. The duration of the IABP assist ranged from 24～236 mean（144±80）hrs. Results All patients had improved hemodynamic paramters when started IABP support，six patients wearned from IABP，five patients were discharged. The causes of death were intractable heart failure，multiorgan failure and alimentary canal bleeding. Conclusion IABP can effectively improve the hemodynamic status of patients with postoperative low cardiac output syndrome，the key to the successful recovery are the early employment of the IABP and efficient management during assisted circulation.
Key words intraaortic balloon counterpulsation（IABP） coronary arteyy bypass grafting（CABG） low cardiac output syndrome
心脏冠脉搭桥手术后由于各种原因可引起低心排，应用血管活性及正性肌力药物治疗不能纠正低心排时，及时应用机械性心脏循环辅助装置如主动脉内球囊反搏（IABP）治疗能取得良好的效果。从1999年11月～2004年1月，我院共实施冠脉搭桥手术65例，其中8例术后出现严重低心排，经应用IABP治疗后6例均顺利渡过低心排期，其中3例死亡，5例康复出院。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 全组8例，均为男性，年龄41～78岁，平均63±6.6岁。陈旧性心肌梗死2例，不稳定型心绞痛6例，二次手术6例次。心功能（NYHA）Ⅱ级6例，Ⅲ～Ⅳ级2例。双支病变1例，三支病变7例:包括左主干病变6例。8例检查左室射血分数（LVEF）为0.30～0.59。本组急诊手术2例，8例均行体外循环冠脉旁路移植术，1例行不停跳手术，术中血流动力学不稳定，改为体外循环（CPB），关胸时出现低心排而二次转机。术中不能撤离CPB置入IABP5例，1例行IABP后仍不能撤离CPB，同时行左室辅助（LVD），术后在监护室中3例患者出现低心排，应用大量血管活性药，效果不佳，置入IABP。
1.2 IABP置入方法及应用 术者在操作前严格检查球囊是否漏气、驱动是否正常，在局麻下经皮穿刺股动脉置球囊管于主动脉弓降部下1cm处，床边X线检查球囊位置正确，连接Datascope 98 system。全部使用40ml球囊。球囊导管到位后根据患者心电图或动脉压力选择触发模式，根据心率及患者血压状况选择反搏比例，根据心电图R波的降支切迹（主动脉瓣关闭时）来调整反搏时相。
1.3 IABP的观察与管理 （1）重点观察血流动力学和生命体征的变化，随时调整气囊充放气时相，过早和过晚都影响反搏效果。（2）适当补充血容量，血容量低亦可影响反搏效果。合理应用利尿和血管活性药物，逐渐减少用量，纠正心率失常，控制心率在100次/min以下（心率紊乱同样影响反搏效果）;（3）适当延长呼吸机使用时间，以保证患者的氧供，特别对术前呼吸功能较差的患者尤为重要;（4）保持患者内环境的稳定，尤其是水、电解质、酸碱平衡;（5）加强患者的营养支持，纠正其负氮平衡;（6）体外循环手术后，血小板数目及功能均降低，在应用IABP后，下降更为明显。血小板数目及功能的恢复大约在停用IABP后1周开始。早期应用保护血小板的药物可控制血小板数目及功能降低的程度，必要时可输入血小板悬液。应严格注意无菌操作，控制感染及败血症的发生。（7）注意观察下肢血运情况，术后如无明显出血予以泵点肝素维持ACT在180s左右，以防止下肢血栓形成。一般在撤除前4h停药。
当患者的血流动力学指标满意，反搏比率下调后，小剂量血管活性药物仍能维持满意的血流动力学时，应及时撤除IABP。
1.4 IABP的撤除 撤除IABP指征为:（1）多巴胺用量<5μg/（kg·min）且依赖性小，减药后对血流动力学影响小。（2）心脏排血指数>2.51/m 2 ·min。（3）平均动脉压>80mmHg。（4）周围循环稳定，血容量充足。（5）尿量>1ml/（kg·h）。（6）已撤除呼吸机且血气分析正常。经过IABP辅助，患者的心功能得到恢复，可逐渐减少反搏频率并以1:1、1:2、1:4依次改变，同时减少气囊的体积，由40ml减到36ml。并密切观察病情变化，倘若病情稳定，可停止IABP反搏，观察4h无变化后，若患者病情稳定，即可完全抽空气囊内气体，撤出导管后，按压穿刺部位30min，用绷带加压包扎。
2 结果
8例中，采用IABP反搏持续时间为24～236h，平均、（144±80）h，其中存活5例，6例中经IABP救治后观察其血流动力学，可以发现有明显改善，表现为动脉压上升及舒张末压上升，而左心房压力及中心静脉压明显下降，心率也逐渐恢复正常。同时，尿排出量增加，周围循环逐步得到改善，多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素的用量大大减少（见表1）。2例患者为急诊手术，因严重3支病变血管条件差，术中出现顽固性不可逆性心衰及恶性心律失常，应用IABP后仍不能撤机，治疗无效分别于术后24h及48h内死亡。1例患者应用IABP后病情好转，48h撤除体外循环机，1周后撤除IABP，但因胸部切口未愈、纵隔感染，胃肠道功能衰竭，下消化道大出血死亡。8例中，1例为插管下肢轻度缺血，2例插管处出现血肿，未见其他并发症。
表1 6例患者IABP置入前撤机后比较 （X±s）（略）注:HR:心率，MAP:平均动脉压，PWCP:肺毛压，CVP:中心静脉压，Dop:多巴胺，Dob:多巴酚丁胺，Ad:肾上腺素
3 讨论
术后出现低心排是一种严重的并发症，其发生率约为2%～10%，大部分病人（60%～80%）应用IABP即可恢复，仅有很少一部分（0.2%～1%）需要进一步的机械辅助循环装置（如左心室辅助装置） ［1］ 。本组65例冠脉搭桥的病人，术后8例出现严重低心排，发生率为12.3%。手术后发生低心排时，常用正性肌力药物和血管活性药物如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等进行治疗，但是超大剂量使用上述正 性肌力药物，强烈的α受体作用使周围血管和内脏血管剧烈收缩，导致严重的组织和脏器灌注不足，产生难以逆转的严重酸中毒，患者最后可因低心排、多脏器衰竭、酸中毒而死亡。本组中6例患者应用IABP得到较好的临床效果，充分说明IABP作为一种简单常用的机械辅助循环装置在治疗低心排时的特殊作用。IABP为一搏动性气压球囊，放置于左锁骨下动脉开口远端和肾动脉开口上方的降主动脉内。该球囊通过导管和体外装置相连。在心脏舒张期球囊充气时，可迫使主动脉的内流向上下两个方向运动。往上方逆向流动的血流可增加舒张期灌注压70%，从而增加了冠脉内的血流，使心肌灌注明显增加;在心脏收缩期时球囊放气，使左心后负荷明显减轻。可减少后负荷14%～19%，心排量增加10%～40% ［2］ ，IABP的主要生理作用是减少左室后负荷，增加舒张期主动脉根部灌注压，增加冠脉血流量，同时减少了左室舒张期末压力和容量，减少左室舒张期末室壁张力和氧消耗量，从而减轻了心脏前负荷。心肌血供的增加和前、后负荷的减轻，使心肌收缩力增强，心排量增加。利用IABP可帮助手术后低心排的心脏渡过低排期。
手术后施行IABP时机和指征是 ［1］ :30min的多次处理仍无法脱离体外循环机，应用足量的正性强心药物后血流动力仍嫌不足者，包括持续低血压（收缩压<70mmHg），心脏指数（CI）<2.0L/m 2 ·min;左房压>20mmHg;周围血管阻力增加（>2500dyn·s·cm -5 ）正性肌力药物剂量已达有害水平，持续恶性室性心律失常，应放置IABP。我们的体会是当心脏手术后出现低心排时，应当采取积极的态度早期应用IABP，当多巴胺和多巴酚丁胺用量超过15μg/（kg·min）、肾上腺素超过0.15μg/（kg·min）而不易维持循环时应果断使用IABP。有作者提出对术前严重冠脉病变（>70%的左主干病变、弥漫性病变），左心功能严重受损，高危的再次CABG的病人术前放置IABP可预防围术期心衰、缩短手术时间、减少ICU和住院时间、减低死亡率和术后并发症 ［3，4］ 。回顾其中2例死亡病例与上述条件相符，术前放置可能带来不同的预后，值得我们思考和进一步的研究。
参考文献
1 Spencer S.胸心外科学，第6版，北京:人民卫生出版社，2000，156-157，1367.
2 Edmunds LH Jr.Cardiac surgery in the adults. New York: McGrow-Hill，1997，319-325.
3 Christenson JT et al.The effect of preoperative intra-aortic balloon pump support in high risk patients requiring myocardial revascularization. J Cardiovasc Surg（Torino），1997，38:397.
4 Ghail WA，Ash AS，Hall RE et al. Variation in hospital rates of intraaortic balloon pump use in coronary artery bypass operations. Ann Thorac Surg，1999，67:441.
作者单位:101149北京市潞河医院心胸外科