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关键词 肺栓塞 危险因素 病理生理 治疗
肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的统称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞症、空气栓塞症等。肺血栓栓塞症（Pulmonary thromboembolism，PTE）指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，引起以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所说PE即指PTE ［1］ 。
在美国每年约70万人具有肺栓塞的症状而就医，每年死于肺栓塞的患者约占死亡人数的10%～15%，已成为临床死亡原因的第3位，仅次于肿瘤和心肌梗死 ［2］ 。我国的发病率低于美国，但目前也有逐渐增多的趋势。因为肺栓塞的误诊、漏诊率高而检出率低，虽然确诊的患者经治疗后病死率为2%，但未经治疗的病死率却达30% ［3］ 。
1 肺栓塞的危险因素
肺栓塞形成的基本原因是血流停滞、血液高凝状态及血管壁损伤。常见的诱因有制动（包括“飞行血栓病”）、创伤、术后，慢性心肺疾病、肥胖、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药以及某些凝血、纤溶机制的先天性缺陷（如蛋白S、蛋白C缺乏和凝血因子V.Leiden基因变异）等 ［4］ 。我校病理系2002年7月1例尸体解剖结果显示，肾癌患者术后血液粘滞性增加形成血栓，肺动脉小分支栓塞导致临床胸闷等症状，最终较大的血栓脱落，栓塞于双侧肺动脉，导致急性呼吸循环衰竭死亡。
在恶性肿瘤患者，其血栓发生率为15.4% ［5］ ，故对于反复发作肺栓塞的老年人，应警惕隐匿恶性肿瘤存在 ［6］ 。对于肺栓塞的诊断，其危险因素较临床表现更为重要。
2 急性肺栓塞的病理生理
2.1 循环系统的改变
2.1.1 血流动力学 发生急性肺栓塞时，栓子堵塞肺动脉，造成机械性肺毛细血管前动脉高压，肺循环阻力增加，肺动脉压力上升，右心室后负荷增加，心输出量下降。当右心室负荷严重增加时，可引起右心衰竭、血压下降。肺动脉压力升高程度与血管阻塞程度有关。由于肺血管床具备强大的储备能力，对于原无心肺异常的患者，肺血管截断面积堵塞30%～50%以上才出现肺动脉压升高。当肺血管阻塞30%左右时，肺动脉压力略有增加;阻塞50%以上，肺动脉压力骤然升高，心脏指数下降，右心室后负荷明显升高;而阻塞面积达85%以上，则可发生猝死 ［7］ 。既往患有心肺疾患的患者出现上述情况时，肺动脉压力变化则更为明显。
2.1.2 血管内皮功能改变 肺血管阻力上升除了血管机械性因素参与之外，近年来研究表明，神经、体液因素和循环内分泌激素也起了十分重要的作用。肺栓塞发生后，肺血管内皮受损，释放出大量收缩性物质，如内皮素、血管紧张素Ⅱ，使肺血管收缩。此外，血栓形成时，新鲜血栓含有大量血小板及凝血酶;栓子在肺血管内移动时，血小板活化脱颗粒，释放出大量血管活性物质，包括二磷酸腺苷、组织胺、5羟色胺、多种前列腺素等，这些物质均可导致广泛的肺小动脉收缩，同时反射性引起交感神经释放儿茶酚胺，发挥收缩效应，在肺血管处形成第一个恶性环路。
大面积肺栓塞时，肺动脉压力上升，右心室心肌作功和氧耗增加，右心室压力升高，主动脉与右心室压力差缩小，冠状动脉灌注下降。另外，急性肺栓塞时体内内皮素浓度显著升高，作用于冠状动脉局部导致痉挛，造成冠状动脉灌注不足，心肌缺血，在心脏冠状动脉处形成第二个恶性环路。以上两方面改变常同时存在，相互作用，如不能及时治 疗，则可形成致死性恶性循环。
2.1.3 对心脏的影响 肺栓塞对心脏的影响表现在:（1） 肺动脉高压导致排血受阻，右心室扩张，心力衰竭，心输出量下降，出现急性肺原性心脏病。（2）肺循环阻塞，肺静脉回流减少，右室充盈压升高，室间隔左移，加之受到心包的限制，可引起左室充盈下降，导致体循环压减低，严重时可出现休克。（3）右室室壁张力增加，体循环低血压，可引起冠脉血供量下降，加之缺氧和心肌耗氧量增加等因素，促使右心功能进一步恶化。（4）右房压力过高时，在生理性卵圆孔未闭的患者（占正常人群的20%～30%），可致卵圆孔右向左单向开放，出现心内右向左分流，加重了低氧血症。
2.2 呼吸系统生理改变
2.2.1 通气/血流（V A /Q）比例失调 栓塞最主要的症状为呼吸困难，有症状的肺栓塞几乎都有不同程度的呼吸功能障碍。肺栓塞栓塞部位有通气但无血流灌注，使肺泡不能有效地进行气体交换，肺泡死腔增大;正常肺组织血压增高血流速度增快，氧合时间减少，如再有基础通气和弥散功能障碍，则对氧合影响更大。肺萎缩塌陷、不张和梗死区域，如有残存血流，可形成低V A /Q区。V A /Q比例失调是造成低氧血症的主要原因。
2.2.2 通气功能障碍 肺栓塞面积较大时可引起反射性支气管痉挛，此外，5羟色胺、组织胺、血小板激活因子以及交感神经兴奋等也可引起支气管痉挛，增加气道阻力，引起肺通气不良。肺栓塞患者由于过度通气可引起PaCO 2 下降。但大面积栓塞时，，PaCO 2 可升高。5羟色胺、血栓素A2、组织胺等化学介质还可使血管通透性改变，当肺毛细血管血流严重减或终止24h后，肺泡表面活性物质减少，肺泡萎缩，出现肺不张，同时肺泡上皮通透性增加，大量炎症介质释放，引起局部甚至弥漫性肺水肿、肺出血 ［8］ 。肺泡细胞功能下降又引起表面活性物质合成减少及丢失，引起肺顺应性下降，肺通气弥散功能进一步下降。
以上几方面机制导致急性肺栓塞，特别是大面积肺栓塞时发生低氧血症，同时机体过度通气导致代偿性低碳酸血症，加重心脏肺血管的恶性循环。
3 肺栓塞的治疗
3.1 一般治疗 急性肺栓塞应收入重症监护、吸氧、镇痛，并绝对卧床、保持大便通畅。低血压、休克者予抗休克治疗，出现右心衰可予小剂量强心剂，但应用降低心脏前负荷的药物应慎重，以防心室充盈压过低，加重低血压和休克。
3.2 溶栓治疗 能迅速溶解血栓，明显改善临床症状，减少病死率。适用于大块栓塞，低血压、休克及伴右室功能不全的次大块肺栓塞者。近年来溶栓治疗的适应证有放宽的趋势 ［3］ 。溶栓时间为起病后2d内，但于2h内溶栓治疗疗效显著，因存在血栓的动态变化，对2周以上PE给予溶栓仍然有效。常用的溶栓药物有链激酶（SK）、尿激酶（UK）和组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） ［9］ 。
通常急性肺栓塞只需1次溶栓，但溶栓后原正常肺组织新出现较大面积PE而无法介入治疗，且首次溶栓又无出血并发症时，可行2次溶栓。应在首次溶栓后第2天进行，剂量通常小于首次剂量 ［10］ 。
3.3 抗凝治疗 可溶解已存在的血栓，并防止肺栓塞再发。用于溶栓治疗后，及不具备溶栓指征的肺栓塞，在临床疑诊肺栓塞时即应开始抗凝治疗。常用的抗凝药物有肝素、低分子肝素（LMWN）、华法林。口服华法林常需6周～6个月。但疗程6个月较6周能更有效地预防复发 ［11］ 。若引起肺栓塞的高危因素持续存在，如恶性肿瘤、反复静脉栓塞、先天性凝血机制障碍等，需延长治疗达1年甚至终身抗凝。
3.4 外科治疗 （1）肺动脉血栓摘除术:适用于肺动脉主干或左右肺动脉栓塞者。（2）肺动脉血栓内膜剥脱术:用于慢性栓塞性肺动脉高压者，可剥脱肺动脉内膜至亚段水平。（3）肺栓塞破碎术:可用猪尾旋转导管进行破碎巨大的肺栓塞块。多应用于未能采用溶栓或抗凝治疗者，死亡率为20%。（4）下腔静脉滤器置入:为预防下肢深静脉血栓再次脱落引起PE，可放置伞形过滤器或钛金属过滤器。但滤器处血栓形成可达16%，因而应考虑术后长期抗凝治疗 ［12］ 。
参考文献
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11 Schuiman S，Rhedin As，Lindmar Ker P，et al.A comparison of six weeks with six months of oral anticoagulant therapy after a first episode of venous thromboembolism.N Engl J Med，1995，332（25）:1661-1666.
12 罗慰慈.肺栓塞的诊治进展.中华老年医学杂志，2001，20:165-167.
作者单位:100083北京大学医学部病理学系