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2.1 手术切除 治愈性切除手术是肝癌首选的治疗方法。若及早发现可以手术切除，但大多数病人因临床症状不典型，就诊时病情已经进入中晚期，新诊断出的肝癌病人中只有10%～15%适于手术治疗，而实际接受真正治愈性切除手术的数字可能更低。即便是早期发现的小肝癌切除也仅使10%左右的患者受益，因此约90%的患者被诊断为肝癌时已为中晚期，而丧失手术机会 ［5］ 。巨大肝癌手术风险大，手术技术及条件要求较高，成为外科治疗的一个难题。虽然目前由于术前准备功能评估的改善、外科医生经验的积累及手术技术的提高，肝癌切除手术死亡率低于10%，然而肝癌切除术后并发症的发生率仍居高不下，达40%～60%，术后复发率高达45%～70% ［6］ 。
因此，虽然彻底手术切除一直是肝癌病人长期生存甚至治愈的最佳手段，但预后条件良好而可经单一手术即可获治者不足全部肝癌病人的2% ［7］ 。
2.2 肝移植 近期报道表明:肝癌病人接受OLT后的5年生存率可达38%。对肝癌合并严重肝硬化的病例，在肝切除术后常有肝功能衰竭而导致死亡的危险。部分肝癌属多中心起源，即切除了现有的病灶，肝切除术后仍有复发的危险。因此，肝移植被认为是治疗原发性肝癌的理想手段 ［8］ 。但是，大多数病人常在移植后1年内死于恶性肿瘤复发，移植肝脏是最常见的复发部位，而肝外转移在这些病人中也是很常见的。而且对国内情况而言，由于肝移植手术复杂，费用高，供肝困难及大多伴有乙肝病毒感染，常规用于肝癌治疗有很大困难，还有待于在基础和临床方面有新的突破 ［9］ 。因此目前在我国肝移植还很难普遍实施。非手术治疗已成为原发性肝癌的主要手段。
2.3 化疗 原发性肝癌先天性高表达多药耐药基因 ［10］ ，对化疗不敏感，全身化疗治疗肝癌的有效率多不超过15% ［11］ ，且毒副作用大，一般不单独应用。虽然单独化疗在肝癌中的价值有限，但化疗在肝癌综合治疗中被广泛应用，具有一定的地位，如肝动脉栓塞局部化疗，然而临床疗效依然不能令人满意。
2.3 放射治疗 放射治疗也是肝癌的一种治疗手段，但是肝癌病人很少采用外照射的治疗方法，原因有二:其一是放射总量受限;其二是由于避免正常组织并发症的发生而限制了肝的受照范围。全肝照射剂量超过30Gy即可引起放射性肝炎并可能致死，即使中等剂量的外照射也可致放射性肝炎。最近由于应用三维计算机计划系统而产生的新的放疗方式，如r刀，X刀，体刀，中子D，质子刀等采用多野、非共面照射的特殊立体定向外照射治疗可使肝内肿瘤与非肿瘤正常组织所接受的放射剂量达到优化配比，每个病例治疗方案均到个体化，肿瘤受照的剂量可达到45Gy（50%以上正常肝在照射野外）至60Gy（70%以上正常肝在照射野外） ［7］ 。尽管如此，总的来说，外放射治疗对HCC疗效不佳，而立体定向放疗仅适用于体积小的HCC，适应范围窄。
2.4 经肝动脉栓塞化疗（TACE） 因为大部分患者就诊时已失去手术机会，TACE被公认为是治疗原发性肝癌的一种较好的方法。目前已成为非手术治疗肝癌的首选方法，大量的基础和临床研究表明，TACE治疗可使60%～100%的病人肿瘤缩小，30%～80%病例肿瘤可缩小50%以上，约30%的患者肿瘤大小无变化 ［12］ 。
术前肝动脉栓塞化疗也已成为接受肝癌切除手术病人综合治疗的一部分，本治疗的目的是使肿瘤缩小并减少术后肝复发，然而，接受术前肝动脉栓塞化疗病人术中并发症的发生率大为增加，而肝复发及生存状况并无明显改善 ［10］ 。吴孟超认为，术前TACE对可切除大肝癌而言延误了手术时机，增加了手术难度，增加了肿瘤侵犯邻近器官的可能，增加了肝外复发的机率，不宜提倡 ［13］ 。
TACE远期疗效仍不满意，病灶复发转移是影响TACE效果的一大原因。从治疗角度分析其原因，一方面是肿瘤对化疗药物的耐受性，另一方面则是TACE术后病灶侧支血供的形成。
最终，肝癌治疗方法的改进可能要依赖于化疗药物及非放射疗法的进展。
2.5 经皮酒精注射（PEI） B超、CT等影像定位技术的进展促使经皮酒精肝癌瘤灶内注射有了一定的发展，肝癌瘤灶内注入无水酒精后，造成肿瘤细胞毒性反应和肿瘤坏死。从而达到消瘤目的。然而，由于酒精的弥散性及随用量增加而引起的毒性反应亦增加，所以无水酒精注射不适用于直径超过5cm肿瘤的治愈性治疗，而主要用于治疗<5cm的单发肿瘤或2～3个均<4cm的多发肿瘤。在下述情况中PEI疗效不佳:肿瘤较大（D>5cm），癌肿数目较多（D>3个）;肿瘤位于肝包膜下或近包膜处，肿瘤间质中的纤维结构分隔瘤灶，使无水酒精弥散程度受限，无法注入足量的酒精以破坏所有癌细胞 ［6］ ;另外，肿瘤内部或周边滋养血管丰富，使酒精被冲刷、分流及虹吸，致周边癌细胞杀灭不完全，减低了治疗效果 ［14］ 。
2.6 射频消融术（radiofrequency ablation，RFA） 经皮射频毁损治疗术又称经皮射频热切除术（percutaneous radio freˉquency thermal ablation）是近年来开展的一项新技术，其机制是通过经皮影像技术，以热传导的方式导致肿瘤组织凝固坏死，代替外科手术切除。美国FDA已批准RF作为软组织肿瘤的治疗手段。射频技术治疗肝癌的有效性，国内外文献报道中已得到肯定，普遍认为3.5cm以下的小肝癌可一次治愈［15］ 。但我国情况有所不同，就诊时大多已属中、晚期，据统计资料显示CT诊断的肝癌肿瘤巨块型占3/4，其中半数以上直径>10cm ［10］ 。因此，临床诊断小肝癌很少，这就限制了射频消融的临床应用及疗效。
2.7 氩氦冷冻消融术（cryoablation combination，CAA） 氩氦靶向肿瘤治疗技术是继射频、微波、激光、超声波聚集、r-射线、x-射线，中子射线之后又一新的肿瘤局部消融治疗手段。它采用氩气靶向制冷，（使靶区内肿瘤组织在1min内迅速降温并持续在-140℃～-170℃），氦气靶向制热，生物传感，适时监控和微创等多项美国电子计算机和航天专利技术，具有操作简单，靶向性强，适应证广，治疗中靶区可以适时监测，对病人损伤小，消融效果确切等优点，已经成为目前国际上低温靶向治疗领域高科技发展的更新换代技术 ［16］。目前氩氦刀主要应用于肝癌、肺癌、前列腺癌、肾癌、脑瘤等，国内外临床报道其有着较好的临床疗效，是治疗无手术机会肝癌的一种新方法，其远期疗效尚待观察。
2.8 生物及基因治疗 由于分子生物学的迅猛发展，以及基因重组技术的进步使得肿瘤的生物治疗成为继手术、放疗、化疗之后的第4种治疗模式。肿瘤免疫治疗与基因治疗作为生物治疗的方式，充满了生机和活力。
肿瘤免疫治疗分为主动免疫治疗、被动免疫治疗、过继免疫治疗和化学免疫治疗。目前，经过实验研究疗效不显著，目前尚在进一步研究中，仅作为一种辅助治疗手段。肝癌基因治疗是肿瘤基因治疗的研究热点之一。其治疗方法包括:抑癌基因治疗、反义基因治疗、自杀基因治疗、免疫基因治疗等。目前，在肝癌细胞特异性、组织特异性的转入基因表达控制、自杀基因治疗肝癌的机理研究，以及寻找高效、安全、易得的载体等方面取得了一些引人注目的成果。但肝癌的基因治疗研究工作也仅仅是实验阶段，因为它面临着一系列有待解决的问题。例如，病毒转染的全身应用对人体的影响，旁观者效应是否会殃及无辜;由于生存选择的压力，是否会产生像耐药菌株一样，而产生耐基因治疗的肝癌细胞系等 ［5］ 。尽管如此，目前肝癌的基因治疗策略也已取得很大发展，但至今未发现一个理想的肿瘤特异性基因表达系统。存在着如载体的肿瘤靶向性不强，有时有严重的全身毒性作用，容易产生细胞毒性作用而杀伤正常细胞等不足 ［17］ 。
2.9 中医药抗HCC治疗 中医药治疗肝癌，有着悠久的历史和丰富的古代中医药的经验。中医学对肝癌的认识不仅是器质性改变而产生的形态学变化，而且重点反映功能变化对机体的影响，其以传统的中医药理论为指导，对肝癌病因、病机、治法作出了理论阐释，总结出了扶正培本、活血化瘀、清热解毒、软坚散结等基本抗肿瘤治法。并指出要辨清标本虚实，轻重缓急，注重“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则。对已经不能再做手术、介入、放疗，或仅能作减症性姑息治疗的晚期肝癌患者，给予认真的中医药辨证抗癌治疗，通过改善患者的一般症状体征，稳定瘤体，对晚期肝癌用辨证论治为主的对症处方抗癌中医药治疗等，均可取得一定疗效，相当一部分病人不同程度的减轻症状，一部分可能延长生命，个别或少数尚有长期生存者。总的来讲，中医药在整体调理减轻恶性肿瘤患者的各种症状和体征;增强机体免疫功能、减轻化疗、放疗的副作用;促进姑息性手术治疗、放化疗后患者的体质恢复;提高放化疗的疗效;抑制或延缓肿瘤生长，从而提高肝癌患者的生存质量和延长患者的生存期 ［18］ 等方面有着现代医学所无法替代的优势。相当一部分中、晚期患者长期接受中西医结合甚至单独的中医药姑息治疗取得了很好的临床疗效。
参考文献
1 吴孟超，沈锋.肝癌研究现状和展望.国外医学肿瘤学分册，2002，27（1）:17-19.
2 张思维，李连弟，鲁凤珠，等.中国1990-1992年原发性肝癌死亡调查分析.中华肿瘤杂志，1999，21（4）:245.
3 周际昌.实用肿瘤内科学，第2版.北京:人民卫生出版社，2003，611.
4 肖开银.原发性肝癌流行病学研究进展.中国普外基础与临床杂志，2000，7（4）:272.
5 陆东东.原发性肝癌流行病学研究进展.中国肿瘤临床与康复，1999，6（3）:96.
6 陈哲宇.原发性肝癌的治疗进展及展望.中国中西医结合外科杂志，2003，9（2）:137.
7 Martin D A，James O A.Clinical Oncology，second edition.北京:科学出版社（英文影印版），2001，1701-1717.
8 Lai ECS，Lo CM，Fan ST，et al.Postoperative adjuvant chemotherapy afˉtercuratice resection of hepatocellular carcinoma:a randomized controlled trail.Arch Surg，1998，133（2）:183-188.
9 吴孟超.原发性肝癌治疗的进展及展望.第二军医大学学报，2002，23（1）:1.
10 Itsubo M，Ishikawa T，Toda G，et al.Immunohistochemical study of exˉpression and cellular localization of the multidrug resistance gene proˉduct p- glycoprotein in Primary liver carcinoma.Cancer，1994，73（2）:298.
11 Liu CL，Fan ST.Nonresectional therapies for hepatocellular carcinoma.Am J Surg，1997，173（4）:358.
12 张春.经肝动脉化疗栓塞治疗肝癌的疗效分析.实用医学影像杂志，2001，2（3）:108.
13 陈孝平.我国原发性肝癌治疗的现状及评述.中华肝脏杂志， 2001，9（3）:132.
14 刘新，谷清.彩色多普勒超声评价肝癌酒精治疗的疗效.临床超声医学杂志，2002，4（5）:260.
15 Livraghi T，Goldberg SN，Lazzaroni S，et al.Small hepatocellular carciˉnoma:treatment with radio-frequency ablation versus ethanol injection.Radiology，1999，210:655-661.
16 张积仁，Gregory Graves.Cryocare Targeted Cryoablation Therapy，香港:Pioneer Bioscience Publishing Co出版社，2003，1-3.
17 邵荣江.肝癌基因治疗研究进展.临床外科杂志，2002，10（6）:380.
18 朴炳奎.中药在肿瘤治疗中的运用及有关作用机理的研究.肿瘤临床学教育专辑（2002），广州:中山大学出版社，2002，27-31.
作者单位:100078北京东方医院肿瘤科