暴发型病毒性心肌炎伴多器官功能衰竭抢救成功1例

　　1 病例简介
   
　　患者，男，46岁。因“咽痛，腹泻4天，头晕，胸闷伴晕厥1天”于2002年4月13日呼“120”接回，急诊入住心内科监护室。既往有“支哮”、“胃炎”病史。入院体查:神清，贫血貌，四肢冰凉，T36.5℃，P26次/min，R28次/min，BP（机测）为零，双侧大动脉搏动可触及，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝肋下未触及，肠鸣音4次/min，双下肢轻度浮肿。床边心电图提示:心率26次/min，Ⅲ°房室传导阻滞（Ⅲ°AVB），即予“肾上腺素，阿托品，654-2”等抢救，期间患者曾出现一次肢体抽搐，双眼上翻，持续约10余秒后可自行清醒，后因心率仍进行性下降即予安装心脏临时起搏器使心率上升至70次/min，血压110/64mmHg（1kPa=7.5mmHg），血氧饱和度（SaO 2 ）92%（吸氧下）。实验室检查:血白细胞（WBC）8.8×10 9 /L，中性粒细胞（N）67.2%;肌酸激酶（CK）1822U/L（10～190U/L），CK-MB218U/L（6～24U/L），乳酸脱氢酶（LDH）1021U/L（109～255U/L），LDH 1 475U/L（17～65U/L）;血糖10.4mmol/L（3.89～6.11mmol/L）;血尿素氮（BUN）12.0mmol/L（2.9～7.2mmol/L;血肌酐（CRE）203mmol/L（44～133mmol/L）;二氧化碳结合力（CO 2 -CP）18.0mmol/L（20.0～29.0mmol/ L）;血钾（K + ）4.3mmol/L（3.50～5.30mmol/L）;血钠（Na + ）135mmol/L（134～145mmol/L）;血氯（CI - ）100mmol/L（96～111mmol/L）;床边胸片:肺未见异常。结合临床，初步诊断为暴发型病毒性心肌炎，心源性休克。入院后当晚患者出现烦躁不安，血氧饱和度下降至88%时，即予BiPPA呼吸机辅助通气。14日血钾升高（6.2mmol/L），少尿（180ml/24h），血压110/63mmHg，SaO 2 97%，心率（HR）70次/min，起搏心律;15日出现无尿（100ml/24h），BUN28mmol/L、CRE495mmol/L且进行性增加，AST18896U/L，ALT6964U/L，GGT195U/L等急性肾功能衰竭和肝功能损害表现，即予床边血液透析（Bi-HD）。16日患者出现腹胀腹痛，胃管内有大量气体引出，肠鸣音稍亢进，即查尿淀粉酶1123U/L（180～490U/L）;血淀粉酶317U/L（35～135U/L）;腹部CT:提示符合急性出血坏死性胰腺炎表现;腹部B超;提示胆囊壁模糊;18日肺部听诊有湿罗音，胸部照片为:双下肺感染，给予咪唑安定、施他灵、奥美拉唑、胃肠减压、抗炎等处理，病情仍未见好转。19日，以急性出血坏死性胰腺炎，急性肾功能衰竭，心源性休克，严重心律失常，Ⅲ°AVB，双下肺感染，急性呼吸衰竭，多器官功能损害转本院呼吸研究所RICU治疗，经呼吸机辅助通气，床边血液透析，抗感染，营养心肌，维持水、电解质及酸碱平衡等治疗;因病情需要禁食，故给予支链氨基酸、高渗糖、脂肪乳、白蛋白等全肠道外营养;后在病情允许时更改为鼻饲要素饮食，行肠内营养。22日AST39U/L、LDH200U/L、HBDH200U/L、CK100U/L、CK-MB20U/L、LDH 1 50U/L;23日肝功能、凝血功能开始好转;29日血尿素氮（BUN）10.3mmol/L，血肌酐（CRE）140mmol/L，尿量开始增至1650ml/24h;肝功能恢复正常，AST38U/L、ALT35U/L、GGT40U/L;6月3日停止床边血液透析，血尿素氮7.1mmol/L，血肌酐103mmol/L，尿量2120ml/24h，肾功能恢复正常;6月7日撤离呼吸机辅助通气。患者于2002年8月1日痊愈出院，总住院时间共110天。

　　2 讨论
   
　　2.1 患者既往无系统性疾病，无胆道、胃肠道的基础病，本次以Ⅲ°AVB—阿斯综合征收入院，入院前有感冒、咽痛的前驱症状，考虑为病毒性心肌炎引起的Ⅲ°AVB，从而发生的心源性休克，继而出现心、肝、肾、胰、血液系统损害的临床表现。故暴发型病毒性心肌炎伴多器官功能衰竭的诊断可以成立。临床上还应与消化性溃疡急性穿孔、胆石症和急性胆囊炎、急性肠梗阻、心肌梗死等相鉴别。病毒性心肌炎是病毒感染致全身多系统受累，其中以侵犯心脏尤为突出。病情主要取决于病毒毒力强度及患者年龄。许多心肌炎患者由于炎症为局灶性而呈亚临床型，临床常无症状、仅由心电图改变而疑及诊断;也可因心肌病变弥漫而呈暴发型致命性充血性心力衰竭，可于数日内死亡。故暴发型病毒性心肌炎伴多器官功能损害病毒险恶，早期诊断至关重要。治疗上除挽救心肌外，尚需加强对其它受损脏器的保护 ［1］  。
   
　　2.2 MODS是继发于各种高危疾病的一种恶性发展过程，及早治疗原发病对阻止病情进展十分重要。同时MODS时，由于种种原因，导致组织摄氧能力下降，细胞氧利用障碍，糖、脂肪、蛋白质等各种营养物质代谢紊乱，出现乳酸堆积，代谢性酸中毒，使机体处于高代谢状态。在MODS治疗上，近年来强调代谢支持，其关键是保持正氮平衡，按恰当的比例给予适量的营养物质，维持机体内环境稳定 ［2］  。本例患者后期经胃肠饮食时出现腹痛腹泻，考虑与长期静脉肠外营养导致胃肠粘膜萎缩，肠道菌群失调有关，故我们建议MODS的患者在病情允许的情况下尽量采用经鼻饲要素饮食行肠内营养，一方面可促进胃肠蠕动，减少胃肠缺血的发生;另外，还可以防止肠道菌群失调。代谢支持对疾病的恢复亦起着相当重要的作用。
   
　　参考文献
    
　　1 邓鹤秋，胡光友，王琳，等.重症暴发型病毒性心肌炎并反复心跳呼吸骤停及多脏器功能衰竭抢救成功2例.中国危重病急救医学，2001，13（3）:189.
   
　　2 夏豪，王晋明.暴发型病毒性心肌炎伴多脏器损害1例.中国危重病急救医学，1998，10（1）:42.
    

　　作者单位:510120广州医学院第一附属医院