非着力部位无骨折急性硬膜外血肿致突发脑疝1例报告

   1 临床资料
   
　　患者，女，61岁。于2003年11月4日被自行车撞倒，后仰头部着地，原发昏迷约20min，醒后头痛、呕吐，伤后约1h入院。查体:嗜睡，GCS12分，头枕部头皮血肿6cm×5cm，头皮裂口长约0.8cm，双瞳孔等大等圆直径约0.25cm，光反射灵敏，NS阴性。入院后约2h出现再昏迷，双瞳孔不等大等圆:左/右=0.25cm/0.40cm，对光反射迟钝，左侧肢体活动减少。急诊头颅CT示:右额硬膜外血肿，右额脑内血肿，中线结构左移（见图1、2）。当晚立即在全麻下施行了右额骨瓣开颅，颅内复合血肿清除、去骨瓣减压手术。术中见:右额硬膜外血肿约7cm×6cm×2cm，均为血凝块，硬脑膜变蓝，有渗血，张力稍高，硬膜下血肿约10cm×8cm×1cm，大部分未凝，蛛网膜下腔出血，右额底脑挫裂伤，脑内血肿约5cm×4cm×3cm。术毕患者双瞳基本恢复等大直径约0.3cm。第2天清醒。病情逐渐恢复，住院13天病愈出院，无神经系统缺失体征。

　　2 讨论
     
　　急性硬膜外血肿约占颅内血肿1/3，90%与颅骨骨折有密切关系，一般为直接暴力造成着力部位的颅骨骨折，骨折线波及脑膜血管沟，损伤脑膜中动脉及其分支、静脉窦和板障血管，导致急性硬膜外血肿 ［1］  。本例患者后仰倒地，头后枕部着地，头颅CT硬膜外血肿为头部着力部位的对侧，着力部位和血肿部位均未发现骨折，同时有对冲性右额硬膜下血肿、右额脑内血肿，实属少见，文献检索未见类似报道。考虑其可能之出血机制为:突然瞬时暴力造成硬脑膜与颅骨内板之间潜行剥离，脑膜中动脉细小分支及硬脑膜表面毛细血管或颅骨滋养血管撕裂出血所致 ［2］  。因其出血部位与头部外伤着力点不一致，往往造成临床诊断定位困难，必须通过头部CT检查明确，帮助定位，以获得准确诊断，及时手术抢救。
     
　　（本文图见附页2）

　　参考文献
    
　　1 王忠诚.神经外科学，第2版.武汉:湖北科学技术出版社，1998，332-334.
   
　　2 贺学农，张毅，戴勤弼，等.无颅骨骨折的幕上硬膜外血肿25例.中华创伤杂志，2001，17（12）:717.
    

　　作者单位:643000四川省自贡市第四人民医院脑外科