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Chen Lin，Zhang Yinghua，Wan Zhejin，et al.
Tangdu Hospital，The Fourth Military Medical University，Xi’an710038.
【Abstract】 Case history quality is basic of case quality，which mostly matter of Medical quality，we have checked about300cases are in hospital by computer network techniques and local investigation，in qualities of diagnoˉsis、case history、three class examination、know the inside story script.The result shows:there are some problems in writing of case history and three class examination.That is to say，real-time control of medical quality is a new，effecˉtive way，many strongpoint of monitoring medical quality，such as vast side in check-up，rates of discover and correct for lacuna have been improved，batter case quality.Thus enhance education of quality consciousness、precise work style are necessary condition for improve medical quality and reduce medical matters.
Key words medical quality healthcare negligence real-time control
病案质量是医疗质量的主要内容之一，其中病历书写质量对医疗质量有着重要影响 ［1，2］ 。我们对2003年8～11月300份住院病人的电子病历、医嘱、检查单、报告单等与当前诊疗有关的实时信息进行抽查。对照医疗规范要求与缺陷分类，发现问题，及时反馈科室纠正，对提高病历书写质量起到了及时有效的监控管理作用。
1 方法及内容
1.1 病历资料 实时抽检我院2003年8～11月、住院10日以上的住院病历300份，以现行的国家卫生部、国家中医药管理局颁发的《病历书写基本规范（试行）》、全国病案质量监控委员会下发的《住院病历质量评价标准（试行）》、卫生 部下发的《医院工作制度》中的相关标准为依据进行检查。
1.2 方法 采用随机抽检的方法，通过军字一号网上查询和实地调查两种方式。检查内容包括诊断、病历书写、三极检诊、知情同意书四方面。检查方法:根据上述标准自行设置了《医疗质量实时监控考核表》，列出所有检查项目并设定检查时间，即检查发现问题的当时和第二检查时间，即通知科室纠正，24h之后再次检查时间;并以检查结果与我院规定的《千分制考核标准》挂钩。
2 结果
2.1 缺陷情况分析
表1 病历缺陷及实时监控结果统计 （略）
根据《千分制考核标准》重点考核四个方面，结果如表1所示:（1）在病历书写项中，表现病史、体检、病程记录不准确或有缺陷的71例（26.3%），108例次;（2）三级检诊项中，上级医生查房记录缺少分析和指导意见53例（17.6%），98例次:包括上级医师无指导性意见或记录者无记录;（3）诊断质量项中，对辅助检查结果不分析或分析有误 者49例（16.3%），89例次;有的病程记录仅列出一些检查结果，但结果是否正确、有何临床意义、有无必要复查等问题分析不够;诊断不明确的疾病缺乏分析和鉴别诊断40例（13.3%），73例次。
2.2 外科系统病历缺陷情况多于内科系统 见表2。
表2 内外科系统病历缺陷情况分析（略）
31个医疗单元共抽检300份病例，其中外科系统130份，内科系统170份，总体讲内科系统病历书写质量较好，两个系统三级检诊缺陷差异无显著性，主要表现在上级医师查房缺少分析和指导性意见;外科系统病历缺陷主要表现在对疾病诊断依据、病情及辅助检查结果的分析不够;内科系统主要表现在未能按时完成病程记录、知情同意书缺陷较多。
2.3 进修医师与本院医师病历缺陷情况不同
表3 进修医师病例缺陷情况多于本院医师（略）
由表3所示:进修医师书写的病历237份，有缺陷的119份，占49.5%，尤以新进修医师入科后的第1个月份最明显;本院医师（含合同医师）63份，有缺陷者18份，占28.3%。
3 讨论
随着现代医学模式的转变，以病人为中心，病例为单元的医疗质量服务体系逐渐成为医院质量管理中的重要内容 ［3，4］ ，病历缺陷管理是医疗质量控制的重要环节之一，而医疗质量的实时监控，是以病人入院之后至出院之前，即在院期间所有医疗活动的质量监控，以查找医疗缺陷并及时督促纠正为主，及时把问题消灭在出现之前，并督促医疗环 节的各部门严格按照《病历书写基本规范（试行）》、《住院病历质量评价标准（试行）》、《医院工作制度》书写医疗文书，规范医疗行为。这极大的有利于改进和完善医疗过程，提高医疗质量。
本次抽样检查的结果发现，住院病历中存在的问题，主要表现在病历内容的缺陷和上级医师查房内容的不落实 ［5］ 。如病历中错别字、病历漏项、拷贝电子病历后检查不仔细，出现不相关内容;上级医师查房记录过于简单、缺乏分析及指导性意见;有些是上级医师未做到，有些是主管医师未记录，与医师的文字水平、专业素质等因素有重要关系。第一线的临床医师直接收管诊疗病人、书写病历，其素质和水平是医疗全过程各环节质量的基础，因此，在对住院医师规范化培训制度不断完善的情况下，加强对进修医师的培训、教育、管理，使所有一线医师不只是各项规章制度的被管理者，自身也要不断增强主动的管理意识;不断提高业务水平的同时，注意增强责任心、养成良好的工作作风，纠正缺陷，尽量减少，直到避免缺陷的发生。
调查证实内科系统病历明显好于外科系统，本院医师书写的病历明显好于进修医师书写的病历。与我院为教学医院，每年接受不同程度、不同层次的进修人员较多有关，虽经培训、教育和带教医师的严格要求、管理有明显改善，但仍有部分基础较差的进修医师问题较多，尤以新进修医师下科的前1～2个月较明显。因此，严格掌握进修医师素质要求、加强新上岗医师的培训，对保证医疗文书质量起着重要作用。另外，外科系统抽检的130份病历中缺陷例次270，明显高于内科系统（抽检170份，共241例次），可能与外科医师较多重视手术、操作，而忽视了病历书写、病情分析、辅助检查结果的意义等基本功的学习和习惯养成有一定关系 ［6］ 。抽检中及时发现问题，及时反馈到科室进行纠正、完善，不仅引起科室各级医师的重视，也有效地对各项医疗制度的落实起到了促进作用。病历中语言文字的错误或不严谨、上级医师查房记录内容的缺陷及术前讨论、手术记录、知情同意书的缺陷等问题的存在，将蕴藏着医疗纠纷的风险。因此，对医疗文书尤其是病历书写实行实时监控，严格把关，不仅是保证医疗质量的需要，也是培养和提高业务水平、严谨工作作风的必要保证，同时也是减少医疗纠纷，保护医护人员和患者权益的重要措施 ［2，7］ 。
通过一个阶段的医疗质量实时监控，我们体会:（1）规范医师的医疗行为，主要是《医院工作制度》的督促落实 ［8］ ，例如三级检诊，其主要内容是三级医师查房，这是患者是否能得到及时确诊、治疗的关键，也是上级医师对下级医师进行临床教学的一种重要形式，因此有必要对全院各级医师的查房，及其时间、内容等进行观摩考核，不仅有利于提高各级医师的查房水平，也可营造一种浓厚的学术氛围。（2）医院医疗过程进行实时监控大大提高了质量管理的工作效率，具有检查范围广、病历缺陷发现率高、及时反馈科室纠正率高、终末病案检查甲级病案率提高、医疗纠纷或医疗问题减少的特点，所有科室的甲级病案率均达到90%以上。
（3）在临床工作中，通过实时监控，除了对病历质量进行控 制，及时发现缺陷，并有记录、有反馈、有复查，同时与科室千分制考核挂钩 ［9］ ;还要不断根据应用过程中遇到的问题，完善各项规章制度，在应用中检验，使各级医师都能树立强烈的质量意识，尽职尽责，把好医疗环节的每一关，切实提高医疗质量，才能提高医院的综合竞争力，更好地为患者服务，为医院建设服务。
参考文献
1 李杨.临床科室医疗质量管理模式研究.中国医院管理，2001，21（7）:28-30.
2 曹秀堂.住院病人诊疗质量的监测与实时控制.中国医院统计，2001，8（2）:78-79.
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8 刘克新.网上病历的质量现状分析.中国医院管理，2003，23（1）:37-38.
9 张宏雁.网上病历质量实时控制分析.解放军医院管理杂志，2002，9（4）:382-383.
作者单位:710038西安第四军医大学唐都医院医教部医疗质量管理科