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跟腱位于皮下，由于解剖上与运动力学的特点，运动中闭合性损伤临床较为常见。我院从1994～2003年10年内共收治跟腱损伤病人17例，其中飞行人员为14例，占住院人数的80%。现将此组病人受伤机制，治疗效果给予回顾性分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组14例，均为男性;年龄:24～49岁。航空公司飞行员1例，部队飞行员13例。14例病人均为运动中闭合性损伤，伤后13例为24h内，1例为伤后4月来我院就诊。13例采用手术治疗，1例为保守治疗，该病人来院时伤后已有4月，在外院已诊为跟骨撕脱性骨折予以石膏固定，而忽视了闭合性跟腱损伤。
1.2 治疗方法 手术治疗采用连续硬膜外麻醉，取俯卧位或仰卧位，患肢大腿中下1/3系气性止血带，常规消毒铺巾，沿患肢小腿跟腱内侧纵形切开皮肤约10cm，逐层切开皮肤皮下浅筋膜及鞘管，显露跟腱，见跟腱距止点上2～3cm处为常见断裂口，新鲜损伤断端不齐呈马尾状，近端回缩断端缺损3cm左右。陈旧性损伤近端回缩缺陷处为瘢痕连接，跟腱无张力。视损伤不同情况而采取二种手术方法:（1）新鲜损伤断端不齐呈马尾状，近端回缩断端缺损3cm左右，跟腱两断端分离出稍稍修整马尾状编织时用3/0无损伤尼龙线缝合固定，踝关节跖屈后将断端对合用4号无损伤尼龙线Kessler缝合 ［1］ 。（2）陈旧性损伤近端回缩缺陷处为瘢痕连接，跟腱延长无张力，分离出跟腱，踝关节跖屈将松弛瘢痕连接处切除，近端跟腱筋膜取两条瓣翻转加固远端包绕用4号无损伤尼龙线吻合。（3）保护跟腱周组织很重要 ［2］ ，其表面盖腱周组织要严密缝合，是防止跟腱与皮肤粘连重要环节，用生理盐水冲洗切口，查见吻合端稳定牢固，用1/0无损伤尼龙线缝合腱周组织。（4）松开止血带，压迫创面15min后，彻底止血。逐层关闭切口，用无菌纱布包扎。（5）石膏托固定患肢屈膝25°，踝关节跖屈位3～4周。（6）3～4周更换小腿踝关节跖屈位石膏托，膝关节开始伸曲活动，同时做理疗。（7）5～6周拆石膏在不负重状态下踝关节开始跖屈背屈活动，配合理疗、水疗。（8）6～7周开始扶拐行走，理疗、水疗消肿松解瘢痕。（9）7～8周弃拐行走于平路，跖屈背屈活动加强，继续理疗、水疗。（10）8～9周上下楼梯锻炼，理疗、水疗不能间断。直至功能恢复。
2 治疗结果
13例采用手术治疗的病人，经过术后5月恢复性治疗理疗功能锻炼，踝关节功能恢复背屈20°～40°，跖屈40°～50°，跟腱增粗为正常2～3倍，肌力5级，健康结论为飞行合格。
3 讨论
3.1 复习跟腱解剖讨论跟腱损伤机制，有助于健康教育，减少和防止跟腱损伤。跟腱是小腿三头肌向下延伸腱性组织，止于跟骨结节。跟腱周围主要是疏松结缔组织，肌肉越发达腱性组织会退化，运动中由于踝关节过度屈伸，跟腱反复牵拉可引起跟腱腱周炎。在炎性病理状态下跟腱脆性增加。增加了跟腱损伤机会，一旦用力过猛则可导致跟腱断裂。部队飞行人员由于为了适应高性能战斗机要求，需要体能锻炼、增强体质而使长跑、打篮球成了常规项目。本组14例中，13例打篮球起跳时跟腱断裂，1例长跑时跟腱断裂。所以部队在组织飞行人员进行体育锻炼时要充分做好准备活动，尤其是没有进行小腿三头肌的伸展性活动，往往 是暴力损伤的直接原因。还要注意在打篮球中起跳时外力直接踢伤。减少和防止由于跟腱损伤而造成非战斗减员。3.2 诊断 典型的闭合性跟腱断裂的诊断并不困难，一般发生在突然起跳及回落时足尖着地的瞬间
，伤后局部疼痛并不能负重，逐渐出现肿胀、瘀血、触之局部有空虚感。由于有深层肌的作用，跟腱断裂后，踝关节仍有跖屈功能，加上有时外伤并不十分明显往往不能引起患者的注意，本组有一位飞行员因摄片有跟骨撕脱性骨折用石膏固定，而忽视闭合性跟腱损伤，4个月后来我院发现患肢三头肌肌力与腱侧比较明显减弱，耽误了治疗时机。对此，ThomDson ［2］ 介绍的诊断方法较为可靠:即让伤者俯卧位、双膝屈曲60°，检查者用手掐挤患侧腓肠肌，若出现踝关节跖屈运动，表明跟腱有连续性;若无踝关节跖屈运动，则应诊断为跟腱断裂。本组有1例病人术后2个月在功能锻炼行走时，因地面不平患肢着地时自感患足嗑地跟腱处疼痛逐渐出现瘀血，挤压患侧腓肠肌有踝关节跖屈运动，考虑跟腱挫伤，次日B超证实，制动休息3天后再功能锻炼。本组另1例病人因弹跳后感左足提踵无力，但踝关节能背屈跖屈活动，跟腱距止点上2～3cm处有空虚感无明显疼痛，伤后20天后就诊挤压患侧腓肠肌无踝关节跖屈运动，诊断跟腱断裂。B超双跟腱对比检查患肢异常。手术证实跟腱断裂。强调掐挤患侧腓肠肌试验对诊断跟腱断裂的重要性。
3.3 修复跟腱要注意的问题 切口一般采用内侧纵切口，切开时要逐层分离，保护腱周组织的完整性修复是防止肌腱与皮肤粘连重要条件。术中采用4号无损伤尼龙线Kessler修复肌腱。1/0无损伤尼龙线修复腱周组织。无损伤尼龙线抗拉力强度大，组织反应小，未发现有排斥反应，适合跟腱修复的要求防止跟腱术后的粘连。有利于术后缩短石膏托固定时间。尽快实施功能锻炼计划。石膏托固定患肢屈膝25°，踝关节跖屈位3周。4周更换小腿踝关节跖屈位石膏托，膝关节开始伸屈活动，同时做理疗。满5周后拆石膏在不负重状态下踝关节开始跖屈背屈活动，配合理疗、水疗。6周开始扶拐行走，理疗、水疗消肿松解瘢痕。7周弃拐行走平路，跖屈背屈活动加强，继续理疗、水疗。8周上下楼梯锻炼，配合理疗直至功能恢复。
参考文献
1 任永康.跟腱断裂的误诊原因分析.实用骨科杂志，2003，9（1）:6.
2 王欣.闭合性跟腱损伤32例临床分析.武汉大学学报（医学版），2001，22（1）:49.
（收稿日期:2004-05-28） （编辑青 山）
作者单位:210002江苏南京解放军第454医院骨科