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医院信息系统（Hospital Information System，简称HIS）从问世以来，日益成为医院科学管理和提高医疗服务水平的有力手段。“军字一号医院信息系统”是解放军卫生系统组织开发的一个优秀的大规模网络版应用软件。到目前为止，该系统已在军队、武警和地方近300家医院推广使用 ［1］ 。随着“军字一号医院信息系统”开发和应用的深入，医院为病人服务的要求不断提高，信息管理逐渐由以业务为中心发展到以人为中心，开发重点也逐步转向电子病历（Electronic Medical Record，简称EMR）、质量控制与管理等方面，并开始对网络数据的应用效果进行评价，同时对数据的安全、保密、有效性提出更高要求。
1 系统开发背景
1.1 电子病历系统现存的问题 电子病历是医院信息化发展的必然要求和产物。电子病历的出现，使医院病历书写和管理工作更加科学、规范、方便 ［2］ 。但问题也随之而来。如，简便的电脑操作让复制、修改更加容易，有可能出现医务人员的不规范行为;由于在网络上阅览病历资料十分方便，有病人对自己的隐私是否外泄也表示怀疑;私自修改病历，没有保留痕迹，病历的安全性、保密性问题不容回避;病历的访问权、使用范围有待明确等等。
1.2 电子病历编控系统要解决的问题 为了更好地使电子病历得以应用和推广，我们提出了电子病历编辑与质量监控的思想，旨在解决以下几个问题:①病历书写、修改无痕迹;②随意复制、粘贴病历，导致病历质量严重下降;③难以落实三级检诊制度，病历质量无法保证;④医院终末质量控制，管理存在漏洞;⑤病历存贮安全保密性不够。
2 系统功能介绍
2.1 痕迹保留功能 该系统能够详细地记录医生对病历所做的修改情况，包括修改内容、修改日期、修改时间、修改人、修改次数等，并保留每次的修改痕迹，通过痕迹切换可以形象地看到整个病历文档的修改情况，并提供痕迹打印功能。
2.2 复制粘贴功能屏蔽 该系统对不同病历间的复制粘贴功能进行屏蔽，有效地防止医生克隆病历的情况发生;医生在书写病历时可以通过选用模板来达到工作高效且操作规范的目的。在同一病历内复制粘贴功能仍然保留。
2.3 三级检诊功能 以往的电子病历系统上级医生对下级医生的管理及监控很难做到，在该系统中，对两者之间的关系进行了充分考虑，从权限到角色进行了三级关系设置，在功能上实现了三级检诊。具体地说:第一级为主任医生，对下级医生（包括主治医生和经治医生）具有访问修改权，并对电子病历有最终控制权。第二级为主治医生，负责对经治医生检查监督。第三级为经治医生，负责最基本的病历书写等工作。三级权限由医疗管理部门确定
2.4 质量监控功能 通常院质控人员采用“终末病历质量控制法”对出院病历抽查评分评级，发现质量问题后再与医生联系修改。随着新的《医疗事故处理条例》的颁布施行，归档病历的事后修改是不允许的。由于终末质控属事后评价，对医疗质量起不到实时监控作用，其局限性日益呈现 ［3］ 。该系统提供了较完整的质量监控方法，质控人员可随时调阅每一份住院病历，对医疗质量实行全程动态环节监控，及时发现并反馈病历中存在的问题，对提高医护人员病历文书质量，起到了良好的效果。
2.5 病历内容结构化 目前病历编辑器较多采用word OLE嵌入技术，所产生的文档属无结构文本信息，用户输入的内容正确性、随意性无法控制，系统也无法向用户提供必要的信息。该系统对编辑器进行结构化处理，在书写病历时，用户既可以获取系统中已有的数据，又可以将某些特定的数据信息存储到“医院信息系统”之中。
2.6 各种医疗、病历质量的统计分析 该系统通过建立必要的质控点，提供了各种详细的统计分析，为管理者提供了大量真实有效的数据。
3 系统特点
3.1 与原电子病历系统无缝连接 该系统基于“军字一号医院信息系统”开发而成，是对电子病历系统的进一步完善和扩充。它采用与原有系统无缝连接的技术方案，开发一系列组件嵌入到原有系统中，且在设计风格上保持不变，用户在使用时感到熟悉而亲切，容易接受和掌握。
3.2 系统设计更具实用性 解放军第九八医院自1998年开始使用电子病历，有着丰富的开发和应用经验，设计人员在开发过程中充分与医务人员和各级管理人员进行沟通，多次召开研讨会，吸取了许多宝贵的意见，使系统设计更具实用性。
3.3 数据结构严谨 数据结构的建立遵循军字一号数据库的总体设计，命名规范，结构严谨，减少冗余。除添加了少量必要的数据表以外，其余数据均取自原有的数据结构，充分保证了数据的一致性。
3.4 开发技术先进 学习借鉴国内外较先进的电子病历开发方法，结合军字一号系统的特点，组织了一批优秀的开发人员，对技术方案进行了反复论证，充分保证了开发过程的可靠性、稳定性和高效性。
3.5 病历文件数据化管理 传统的病历文件以word文档格式存贮于文件服务器上，安全保密性差，该系统将所有病历文件作为数据库记录进行存贮，使管理员和无权用户无法随意浏览病历文档，杜绝了病历文件被随意删改和复制情况的发生，既提高了数据安全可靠性，也保证了电子病历数据的完整性和一致性，而且使系统维护更加简单方便。
3.6 系统产品化，客户化 系统安装简单，使用方便，通过互联网可以方便地进行版本升级。
4 应用的效果及意义
4.1 提高了病历质量和医疗质量 该系统在九八医院正式使用已近一年时间，并在南京军区多数部队医院中得到推广应用。它给医疗工作和医院管理带来的作用是显著的。通过使用该系统，医院能较好地落实三级检诊制度，医生增强了责任心，病历质量、医疗质量明显上升;质控部门对病历实施环节监控，及时反馈信息，可以更好地检查、考核医疗工作，有效地提高了病历质量和医疗质量;同时能够动态地分析各级医务人员职责落实情况，进而对业务水平及工作成绩等作出评价。
4.2 提高了工作效率和操作规范性 该系统支持的痕迹保留功能，可以作为病历真实性的客观依据，对医院、医务人员和病人起到保护作用。限制性的复制、粘贴功能，促进了病历模板的使用，提高了病历书写效率和规范性。
4.3 提高了数据的安全性和完整性 通过采用权限管理，禁止无权用户对病历的查阅、复制、删改，提高了病历的安全保密性;系统提供的备份机制，保证了数据的安全性和完整性。
4.4 系统有着广阔的应用前景 面对《医疗事故处理条例》和“举证责任倒置”的实施，医疗机构更加重视电子病历使用的规范和管理。该系统解决了目前电子病历系统中存 在的若干关键性问题，能够有效地提高病历质量、保证数据安全，同时进一步强化了电子病历质量监控体系，所以有着广阔的应用前景。
就现阶段而言，我国的电子病历研究刚刚起步，在技术上还不成熟，缺乏行业标准，国家在政策、法律上尚未对电子病历有明确的要求和规范。但随着不断的探索和开发，电子病历系统将会逐步趋于完善，它是现代信息技术和网络技术在医疗领域应用的必然产物，是医院计算机网络化管理的必然趋势。
参考文献
1 袁永林.军队卫生信息化的建设与发展.解放军医院管理杂志，2003，10（1）:88.
2 傅征，任连仲.医院信息系统建设与应用.北京:人民军医出版社，2002，9.
3 鲍在湘.加强网络数据审核 提高统计数据质量.中华现代医院管理杂志，2004，1（1）:58.
作者单位:310027杭州浙江大学
313000湖州解放军第98医院
（编辑一 坤）