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患儿，女，5岁。因诊断肺炎在院外静脉输注阿奇霉素（10mg/kg·d）4天，第5天突然出现尿闭、水肿而转入我院。该患儿静点之前曾口服3天阿奇霉素（100mg/（kg·d），1次/d），症状改善不明显，即开始静脉输液，第5天出现无尿、水肿，予补液及利尿试验仍无尿，血浆尿素氮、肌酐呈进行性上升，水肿加重，急诊入我院。查体:发育正常，面色略苍白，双眼睑水肿，左侧肺呼吸音弱，右侧吸气末可闻及小水泡音，心音遥远，心律不齐，心率120次/min，腹部稍膨隆，肝脾未触及，输尿管走行区无压痛，膀胱区无充盈，移动性浊音阳性，双下肢呈凹陷性水肿。血浆尿素氮18mmol/L，肌酐479μmol/L，血气分析呈代谢性酸中毒，血电解质呈低钠血症，B超示双肾实质回声弥漫性增强，皮髓分界不清，膀胱不充盈，双输尿管未见扩张，左侧胸腔积液，腹腔积液。ASO阴性，补体C3及其它免疫学指标均正常，肝功正常，血沉40mm/h。患儿既往无肾脏病史，结合入院后检查情况，药物所致的肾脏损害不能排除，立即停用阿奇霉素，改用口服第三代头孢菌素控制感染，同时控制氮质血症，维持水、电解质及酸碱平衡，利尿合剂利尿等治疗，病情未缓解，一直无尿，血浆尿素氮升至24.3mmol/L，肌酐升至734.3μmol/L，遂转上级医院进行血液透析，连续透析3日，第1日有少许尿液，第2、3日尿量达3000ml，此后每日尿量维持在1000～2000ml，生化指标逐渐恢复正常，第9天复查B超示双肾、输尿管未见异常，胸腹腔未见积液，肺炎治愈后患儿出院。
讨论:该患儿既往无肾脏病史，入院后一系列检查与试验排除了肾前性、肾后性急性肾衰，故急性肾衰考虑为肾性，而急性肾性肾衰主要是由于肾脏本身器质性病变或急性肾缺血、肾中毒导致肾功能急剧恶化。该患儿病史、实验室检查及病程排除了原发性或继发性肾小球疾病及急性肾缺血，故考虑是药物引起肾脏损害。近年来由于各种抗生素的广泛应用，由抗生素所致的急慢性肾衰日益增多。临床上具有肾毒性的抗生素以氨基苷类抗生素居首位;β-内酰胺类抗生素，如头孢菌素第一代多有不同程度的肾毒性，以头孢噻啶明显、头孢唑啉次之。大环内酯类抗生素大部分在肝脏代谢灭活，经胆汁排泄，仅有少量活性成分经尿排泄，其毒性反应轻微。该例引起急性肾脏损害的机制可能是由于药物对近端肾小管上皮细胞的直接毒性导致的急性肾小管坏死，其次是该类药物引起的急性过敏性间质性肾炎。阿奇霉素是第二代大环内酯类抗生素，对儿童来说目前没有准确的应用剂量，推荐剂量是10mg/（kg·d），一般不超过3～5天，所以临床上是慎用的。抗生素引起急性肾衰与下列因素有关:（1）抗生素对肾脏的毒性强弱;（2）患者肾功能情况;（3）肾血流的变化;（4）感染性疾病对肾脏的影响;（5）电解质紊乱;（6）肝功状况。该患儿肾衰发生在肺炎治疗过程中，可能是由于机体免疫状态和感染因素等使患儿对该药敏感性增高所致。
（收稿日期:2004-07-05）
（编辑黄 杰）
作者单位:163000黑龙江省大庆油田总医院儿科