点击显示 收起
【摘要】 下肢静脉曲张和深静脉血栓关系密切。下肢静脉曲张本身是发生深静脉血栓的危险因素之一，而深静脉血栓也可为下肢静脉曲张的病因。临床实践又表明，如果下肢静脉曲张围手术期处理不当，则也可引起深静脉血栓。本文总结了我所近10年来的179例下肢静脉曲张围手术期护理经验，其中特别加强了对深静脉血栓的对症预防和护理。文中还对血栓的形成因素和临床危险因素进行了讨论。
关键词 下肢静脉曲张 深静脉血栓形成 预防 护理
下肢静脉曲张是一种以下肢浅静脉扩张、迂曲为主要表现的常见病，多见于从事重体力劳动、长期站立者，患者多为中、老年。疾病后期可发生皮肤慢性营养障碍性病变，出现湿疹，甚至形成慢性溃疡，对患者的健康和劳动力影响很大。手术治疗是最有限的方法之一。下肢静脉曲张和深静脉血栓关系密切。因为下肢静脉曲张本身是发生深静脉血栓的危险因素之一;而深静脉血栓也可成为下肢静脉曲张的病因，即继发性下肢静脉曲张。所以常使将下肢曲张静脉结扎、抽剥以预防深静脉血栓和治疗慢性静脉性溃疡。但是近期的研究和临床实践表明，如果下肢静脉曲张围手术期处理不当，则又可引起深静脉血栓。虽然下肢静脉曲张术后发生深静脉血栓的风险总的来说是很少［1］ ，但一旦发生其后果是严重的，引起肺栓塞者可危及生命。所以又必须对其预防，其中护理从中可发挥重要作用。现就我们近10年的下肢静脉曲张围手术期护理报告如下。
1 临床资料
1992年1月～2001年12月，共收治下肢静脉曲张手术患者179例。男108例，女71例;双侧106例，单侧73例;年龄36～82岁，平均57.4岁，其中50岁以上139例。同时伴小隐静脉曲张者16例，伴小腿溃疡者37例。除2例在局部麻醉下手术外，其余均在硬膜外麻醉下手术。1997年前手术一律采用静脉的高位结扎加抽剥;此后采用选择性曲张静脉切除，只结扎、抽剥病变的或瓣膜功能不全的静脉，保留瓣膜功能良好的静脉主干 ［2］ 。溃疡全部行中厚皮片移植。除2例切口出现血肿和1例术后发现深静脉血栓外，其余病例术后均恢复顺利，移植于溃疡的皮片全部成活。
2 护理
2.1 术前加强指导和护理 患者入院后即根据其年龄、职业、文化程度等向其说明术后多饮水和早期活动等的重要性。重点指导活动的内容、时间和方法，争取早日恢复健康。足部有足癣或小腿有湿疹和慢性溃疡者，配合医生尽快积极处理。
2.2 术后卧位护理 术后1～3天病人可平卧和侧卧，但下肢须抬高20～30°，以利静脉回流。弹性绷带包扎要平整，松紧合适，避免近端卷曲压迫过紧。
2.3 术后鼓励早期活动 病人手术结束回到病房即应鼓励其在床上屈伸踝关节和膝关节。如麻醉作用尚未消除，则可指导家属帮助活动。手术后1～3天时，可离床活动，每1～2h1次，每次5～15min，但不宜使足部下垂不动;同时，下床时必须有弹性绷带包扎。以后可任意活动，但仍应避免久站及过度活动，2周内仍然坚持应用弹性绷带包扎，躺在床上时可松一点，而下床活动时应相对紧一点。手术后一般8～12天拆线。
2.4 补充体液 手术前2h静脉补给林格液500～1000ml。术后1～3天适量静脉补液并鼓励适量饮水;以后以口服为主，以降低血液粘滞度。
2.5 药物预防 在大多数病人可仅用阿司匹林口服，剂量每天325～1000mg，手术前1h开始。对有多项危险因素的病人，如年龄较大、双侧下肢静脉曲张、手术时间较长、既往有浅静脉血栓史者，我们常规应用低分子右旋糖酐静脉滴注。用法为:术中500ml静脉滴注，术后3天内每天500ml，然后隔天500ml ［3］ 。
2.6 严密观察病情 要经常注意下肢肿胀和疼痛等情况。术后因为应用弹性绷带，在足背出现轻度的肿胀是正常的。本组有2例在术后早期出现切口异常的疼痛，结果发现为切口和皮瓣内血肿;另有1例在术后第2天出现术肢的高度肿胀，疼痛明显，迅速发现并做彩色多普勒检查，结果发现为广泛的下肢深静脉血栓，经及时的中、大剂量肝素等保守治疗，才避免严重不良后果。
3 讨论
静脉血栓的形成的临床危险因素包括:年龄大于40岁，（特别是70岁以上）;长期制动或瘫痪;有静脉血栓史;恶性肿瘤;大手术（特别是腹部、盆腔和下肢的手术）;肥胖;静脉曲张;充血性心力衰竭;心肌梗塞;中风;下肢广泛的软组织损伤;大剂量雌激素;及骨盆和下肢的骨折等 ［4］。所以，对于有这些危险因素的手术患者要特别警惕，采用抗凝药物预防措施是值得的。就深静脉血栓的形成因素来说有血流缓慢、静脉壁损伤、和血液高凝状态等。在下肢静脉曲张手术的病人，手术创伤和应激可引起血小板反应性改变，形成相对高凝状态。手术时的静脉抽剥损伤和手术后又必须卧床，下肢静脉血回流缓慢，这些都为深静脉血栓的形成提供了可能的条件。为了预防深静脉血栓的形成，在护理上就是要从促进血流，改善静脉血的淤积和降低血液高凝状态等着手。术后鼓励早期活动可通过小腿肌肉的舒缩运动，促进下肢静脉血的回流;弹性绷带有帮助深静脉血液回流的作用，同时可减轻小腿肿胀和避免切口内血肿。对于应用抗凝药物者因有出血倾向，所以必须使用弹性绷带，特别是下床活动时，以防切口内形成血肿。手术前后静脉补液和术后的多饮水可降低粘滞度，对预防血栓形成很有帮助。
参考文献
1 Bohler K，et al:Varicose vein stripping--a prospective study of the thrombotic risk and the diagnostic significance of preoperative color codˉed duplex sonography.Thromb Haemost，1995，73（4）:597-600.
2 Perry MO:Varicose veins in the lower extremities.Heart Disease and Stroke，1993，2（2）:147-149.
3 Clagett GP:Prevention of postoperative venous thromboembolism:an update.Am J Surg，1994，168（6）:515-522.
4 Carter C et al:The epidemiology ofvenousthrombosis.In:HemostasisandThrombosis.Philadelphia:JBLippincott;1987:1185-1198.
作者单位:210042中国医学科学院皮肤病研究所
（收稿日期:2004-07-21）
（编辑青 山）