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Zeng Rongqia，Guo Zhenyu
Department of Burns and Plastic Surgery，Jiang Men Central Hospital，Guang Dong529070.
【Abstract】 Objective To investigate the clinical therapeutic effect of the repair of serious deep burnt wounds of joints function position with using flaps.Methods Fifteen deep burned patients with wounds in the neck and the joints of limb function position were enrolled in this study.After local debridement，the wounds defects were repaired with local skin flaps，axial pattern skin flaps and free skin flaps immediately.Results The flaps were applied in15deep burned cases with the maximal defect of18cm×9cm and all survived very well free from infection or necrosis.The wounds were closed primarily.The function of joints kept normal with satisfactory result.Conclusion Early deˉbridement followed by skin flaps transfer could be simple，safe and affective method in serious deep burnt of joints function，and shortened the wound heeling time，keep the function of the joint.
Key words burn surgery flaps
关节功能部位的深度严重烧伤，不仅造成皮肤全层坏死，继发局部坏死、加深，扩大创面，常使骨、肌腱外露，给治疗上增加一定难度，导致功能障碍。笔者对关节功能部位严重深度烧伤创面，采用皮瓣修复，获得满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2000年1月～2003年12月共收治15例严重深度烧伤患者中，电击伤5例，热压伤10例，其中男12例，女3例。年龄18～49岁，创面中颈部1个，上肢6个，下肢8个。创面最大面积18cm×9cm，最小面积4cm×2cm。
1.2 手术方法 早期扩创，对热压伤患者，在3天内进行。电烧伤患者，除1例患者因背部电烧伤深达肋骨、胸膜而推迟至伤后第7天外，其余患者均于伤后3天后即施行手术。清创时，尽量保留健康的软组织，尤其是骨膜、肌腱。对小块烧伤坏死骨质不予咬除。然后根据创面大小设计皮瓣，供区皮瓣范围稍大于受区创面。本组应用局部皮瓣5例，带蒂皮瓣6例，吻合血管游离皮瓣4例。其中局部旋转皮瓣5例，第二、三掌背动脉皮瓣2例，手指动脉逆行岛状皮瓣2例，左桡动脉皮瓣1例，旋肩胛动脉皮瓣4例，右背阔肌皮瓣1例。
2 结果
15例患者经皮瓣移植后，皮瓣均成活，未出现感染坏死，创面一次性封闭。手术手法不仅缩短创面愈合时间，而且功能和外形恢复满意。
3 典型病例
患者，男，49岁，因摩托车排气管热压伤颈部1h入院。查体:左颈部大小为18cm×9cmⅢ°焦痂。伤后48h在全麻下行颈部焦痂切除清创，术中见颈阔肌及部分舌骨下肌群已呈缺血坏死，清除坏死肌肉，设计左侧旋肩胛动脉皮瓣，皮瓣大小为18.5cm×9.5cm。受区血管于耳屏前解剖颞浅动静脉，约1cm，将近心端稍向前曲与旋肩胛动脉及伴行静脉行端端吻合，吻合动静脉各一条，供皮瓣区经缩小后，于腹部取皮行皮片移植。手术后皮瓣血运良好，皮瓣全部成活。患者颈部活动功能基本正常，形态、效果好。
4 讨论
对电烧伤、热压伤等严重深度烧伤，伴有神经、血管、肌腱等深部组织外露及严重软组织缺损的创面，经清创应用皮瓣、肌皮瓣修复，具有避免截肢，恢复功能及防止继发性大出血等优点 ［1］ 。对于关节功能部位于伤后早期行清创，皮瓣修复移植是恢复关节功能的重要措施。
手术时机的选择方面，在全身条件允许的情况下，尽早清创，如不积极手术，随时间延长，容易增加继发感染机会 ［2］ 。对热压伤患者，清创越早，效果越好。对电烧伤患者，一般在受伤72h后坏死组织界限才清楚，故不宜太早清创，避免过早清创导致清创不彻底。也不能太晚，3天后即进行比较合适。手术中对受区创面必须彻底清除坏死组织，使受区变成一个基部健康，相对无菌的创面，避免术后因坏死组织液化而致感染，影响皮瓣存活。但关节功能部位的深度烧伤的修复，除了要达到消灭创面的同时，还要考虑到关节功能方面。对骨关节烧伤的死骨不咬除，早期采用皮瓣覆盖后，依靠爬行替代可达到骨修复的目的 ［1］ ，有利于关节功能的恢复。本组病例中1例患者左肘关节深度烧伤达关节囊、骨质，于清创时保留了骨膜、骨质、肌腱，经皮瓣修复后，骨达到修复，术后经加强功能训练，关节活动基本达到正常。
关节功能部位深度烧伤皮瓣修复时，在皮瓣术式选择方面，各种皮瓣均有其优缺点，应先简后繁，遵循安全、可靠、有效的原则 ［3］ 。邻近受区皮瓣，肤色、质地、厚度相近，转移方便，优先选用，依受区部位、组织缺损的程度、功能的需要以及术者对皮瓣的熟练程度进行综合考虑。如本组中1例肘关节伸侧电烧伤患者，选用前臂桡侧岛状皮瓣。对不能采用带蒂皮瓣转移者，采用吻合血管游离皮瓣移植，如 本组中1例颈部热压伤患者，创面达18cm×9cm，邻位没有适合的皮瓣可选择，最后选用旋肩胛动脉游离皮瓣。该皮瓣质地、色泽、厚薄均与受区较适合，取得满意效果。
手术后早期进行功能训练，对防止关节僵硬、肌腱粘连，恢复关节功能至关重要。本组病例，在术后皮瓣存活，伤口愈合后，由康复治疗师每天进行2～3次关节松动术及扩大关节活动度的训练。另配合物理治疗减轻关节疼痛及粘连。本方法经临床实践证明，可明显缩短创面愈合时间，病人关节活动功能好，效果满意。
参考文献
1 黄晓元.皮瓣移植修复严重深度烧伤.中华烧伤杂志，2002，18:327-329.
2 彭毅志，胡嘉念，袁志强，等.面颈部电烧伤骨外露头皮瓣移植后再回植.中华烧伤杂志，2002，18:331-333.
3 侯春林主编.带血管蒂组织瓣移位手术图解，上海:上海科学技术出版社，1998，9.
（收稿日期:2004-07-28）
作者单位:529000广东省江门市中心医院烧伤整形科
（编辑海 天）