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手的拇、手指缺损，不可避免地影响手的外观，并丧失一定比例手的功能 ［1］ ，因此，许多患者有再造的要求。笔者自1998年3月～2003年7月，急诊游离第二足趾，并根据需要连带切取足背皮瓣，移植再造不同程度的拇、手指缺损共63例77指，成活率100%，取得良好的外形及功能恢复。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组63例共77指，男51例62指，女12例15指。单指49例，其中拇指14指，示指28指，中指7指。双拇指2例4指，拇、示指7例14指，拇、中指3例6指，示、中指2例4指。依顾玉东的手指缺损分度 ［1］，拇指28指中，Ⅱ度4指，Ⅲ度19指，Ⅳ度3指，Ⅴ度2指;示指37指中，Ⅱ度3指，Ⅲ度12指，Ⅳ度8指，Ⅴ度14指;中指12指中，Ⅱ度1指，Ⅲ度3指，Ⅳ度7指，Ⅴ度3指。
1.2 手术方法 在臂丛及连续硬膜外麻（或腰麻），上、下肢止血下，进行手术。术前对可能吻合足背动脉者，应先探测第一跖背动脉的类型。
1.2.1 受区的准备 对残端进行清创，明确血管、神经、肌腱、指骨及皮肤的情况。对可能要吻合指-趾动脉的，要将指动脉清创至正常段。需要转移的神经、肌腱，应先移至受区。
1.2.2 足趾的切取 单指再造取一足第二足趾，二指再造取双足第二足趾。再造拇指取对侧，示指取同侧，中指如单指取同侧。根据清创所见，切取足趾，并根据要联合切取足背皮瓣。参照程国良等 ［1，2］ 指导的方法，切取一侧或双侧第二趾，并根据受区情况，需要时连同切取足背皮瓣。
1.2.3 骨支架的重建 笔者固定指趾骨方法有三种。单根克氏针贯穿固定12指，交叉克氏针固定18指，交叉钢丝固定15指，单根克氏针贯穿加交叉钢丝固定32指。
1.2.4 肌腱的修复 先修复屈指肌腱，调整张力后，再修复伸指肌腱，有的需转移肌腱。参照程国良等 ［1，2］ 指导的方法进行修复，其中屈指肌腱以双津下氏套圈缝合法，肌腱缝合后局部应用透明质酸钠。
1.2.5 血液循环的建立 参照程国良等 ［1，2］ 指导的方法，重建血液循环。其中拇指Ⅱ、Ⅲ度缺损及手指Ⅱ～Ⅳ度缺损的手指再造，只要条件允许，尽可能以吻合指-趾动脉重建血液循环，动脉的吻合口位于伤口处，静脉的吻合口位于伤口皮缘近0.5cm处。
2 结果
本组所有再造的手指均成活。其中2指三角瓣尖端和3指足背皮瓣少许皮缘坏死，予以二期清创缝合后愈合。3指术后发生动脉危象，2指术后发生静脉危象，均予以相应处理后恢复正常。住院时间11～38天，平均18天，随访56指6个月～5年，再造的拇、手指功能恢复较满意，外形及感觉均理想，有12指对末节指腹进行了整形。再造的拇、手指的捏、抓、握、持等均有力，两点分辨率为7～12mm。大部分患者于术后2～3个月可恢复正常的行走、负重功能，未有因为供足不适影响生活、工作而就诊的情况。
3 讨论
自从1966年，杨东岳教授成功地开展了第二足趾移植再造拇指以来 ［1～4］ ，采用足趾，尤其是第二足趾移植再造拇、手指的报道很多，成功率很高。随着显微技术队伍的壮大及技术的提高，此项手术已广泛开展，被认为是拇、手指再造的理想方法 ［1～5］ 。急诊拇、手指再造具有不可忽视的优点，顾玉东等认为拇、手拇再造已由择期手术发展到急诊手术 ［1，4］ 。
急诊拇、手指再造术有以下优点:（1）充分利用伤指残存组织，减少供区的创伤。（2）骨折端新鲜，利于愈合。（3）神经未变性，未形成神经瘤，可达理想的无张力缝合利于感觉功能的恢复。（4）肌腱无粘连、回缩，肌肉无萎缩，弹性好，关节无挛缩、僵硬等，利于术后功能的恢复。（5）手术一期完成，减少住院日数及多次手术之痛苦，减轻经济负担。笔者在进行再造过程中，发现由于是急诊手术，事发突然，医生休息准备不足，当完成清创、切取和清理足趾、固定骨支架、修复肌腱等血管吻合前的工作后，普遍感到体力下降和疲劳，使手术操作（尤其是显微镜下）困难、变慢，所以， 在吻合血管前，适当进食一些补充能量的饮食，增强体力，同时放松止血带，休息约10～15min，待体力充分恢复后，再行吻合手术，取得很好效果。
单一克氏针贯穿固定骨折方法，操作简便、省时 ［1，2，5］ ，但此方法常难以克服趾体旋转，伤指在骨折未愈时，无法进行功能锻炼。采用交叉克氏针或交叉钢丝或交叉克氏针+交叉钢丝固定，固定可靠并可防止旋转 ［2］ ，交叉克氏针操作时易损伤移植趾的血供，且此二种方法难以克服足趾末节的自然跖屈。为此笔者对32指以克氏针贯穿+交叉钢丝固定，待术后7～10天左右，移植趾血供稳定、足趾末节跖屈有所改善后，拔去克氏针，即可进行功能锻炼，再造的拇、手指由于有钢丝的牢固固定，骨折可顺利愈合。
进行功能锻炼，促进再造的拇、手指的功能恢复。有人研究，手指的再植与再造术后肌腱的粘连，主要是屈肌腱粘连，粘连始于伤后第1周形成，第2～8周粘连更加紧密，早期活动可抑制修复的炎症反应，减轻粘连，促进肌腱的愈合 ［6］ 。笔者术中应用透明质酸钠，延缓和减轻了粘连的形成，1周后拔克氏针，早期进行功能锻炼，有效地减少了粘连的形成及关节的损伤及强直。
急诊再造术中，残端提供了良好的血管吻合断端，指、趾的动、静脉解剖恒定，不受血管解剖变异影响，每趾、指有二条以上供吻合的动脉，提供了多种吻合途径，吻合操作简单，减少供、受体的创伤，缩短了手术时间，术后不影响肢体远端血循环 ［5，7］ 。笔者认为，只要条件许可，应可能地吻合指-趾动、静脉，本组病例中，吻合指-趾动、静脉42指，仅有2指发生动脉危象和2指发生静脉危象，经处理后均成活。总之，笔者认为，只要有具备良好的熟练显微技术的手外科医生，医院备有成套的显微外科手术设备及医护人员，在严格掌握适应证的前提下，只要残端条件许可，应可选择急诊再造，一期修复伤手功能。
参考文献
1 顾玉东，王澍寰，侍德，等.手外科手术学，上海:上海医科大学出版社，1999，611-663.
2 程国良，潘达德.手指再植与再造，北京:人民卫生出版社，1997，227-292.
3 范启申，王成琪，周建国，等.足趾再造手指464例.中华显微外科杂志，1997，3:1876-1877.
4 顾玉东.足趾移植再植再造拇指与手指的回顾与进展.中华显微外科杂志，1992，3:134.
5 任志勇.游离第二足趾再造部分手指.中华显微外科杂志，1999，1:62.
6 陶泉，程安龙，张锦章，等.指屈肌腱修复后早期活动对指功能恢复的临床研究.中华手外科杂志，2001，3:156-158.
7 程国良，方光荣，林彬，等.吻合指-趾动、静脉的拇指、手指再造与修复.中华外科杂志，1994，2:79-81.
（收稿日期:2004-07-13）
作者单位:523660广东省东莞市清溪医院手外科
（编辑黄 杰）