点击显示 收起
【摘要】 目的 对内科治疗不能有效止血的顽固性咯血患者，寻求快捷、安全、效果肯定的治疗方法。 方法 对37例顽固性咯血患者及时采用seldinger导管法行支气管动脉造影，并对出血部位予以明胶海绵（或）和Fe 3 O 4 微粒或小号不锈钢圈作病变血管的选择性栓塞，术后随访观察近期和远期疗效。 结果 37例中立即止血33例（89.19%），近期总有效率为100%。远期观察1～8年，平均随访37.4个月，单纯明胶海绵栓塞者复发1例，疗效持久巩固率为97.29%。 结论 支气管动脉造影并选择性病变血管栓塞疗法，对顽固性咯血疗效可靠，且快捷，安全，巩固;对病变血管形态异常者宜采用永久性材料或“双重”栓塞。
关键词 咯血 造影 栓塞
咯血是支气管肺部血管破裂，血液流向肺泡及支气管，随咳嗽动作而经口排出。咯血多数可经内科治疗而止血，但有部分对内科治疗无效或反复发生的顽固性咯血病例，临床常较为棘手 ［1］ ，既往或采用外科手术。1993年以来，我科共救治咯血病例129例，其中92例经内科治疗而止血，对37例顽固性咯血患者采用支气管动脉造影及栓塞治疗，收到快捷而肯定的效果，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组顽固性咯血37例，男29例，女8例，年龄27～86岁，平均57.3岁，均为支气管肺疾病性咯血。临床病因诊断为非结核性支气管扩张16例，结核性支气管扩张9例，慢性纤维空洞型肺结核4例，尘肺3例，咯血原因待查5例。咯血病程最长47年，最短1天（初次咯血），以1～5年反复咯血者为多26例。临床表现为内科治疗不能有效止血者25例，内科治疗虽能止血但停药后数天至数十天反复咯血者9例，每年反复咯血住院治疗2～5次且连续2～4年者3例。其中，中至大量咯血24例，小中量咯血13例。
1.2 支气管动脉造影及所见 采用seldinger导管法行股动脉穿刺，插入导管并逆行向上至4～6胸椎水平，移动导管尖端寻找支气管动脉的开口。待导管固定后，先手法推注造影剂1～2ml证实导管在支气管动脉内。接通高压注射器以2～3ml/s的速度，总量6～8ml，进行支气管动脉造影检查。仔细观察、分析病变血管及其出血部位，并观察有无脊髓动脉吻合支。所有病例均做双侧支气管动脉造影，以免遗漏多部位出血。
本组顽固性咯血37例中，支气管动脉造影可见出血直接征象者29例，表现为造影剂从血管内外渗至肺间质和肺泡内，甚至进入支气管腔内而显示出支气管影像，是确定出血血管和病灶的直接依据。仅表现为出血间接征象8例，可见支气管动脉扩张或迂曲扩张达3～8mm、支气管动脉和肺循环分流（B-P分流）、以支气管为轴心形成扫帚状增生血管束或蔓状血管瘤样改变等，是判断出血血管和病灶所在的间接依据。37例中同时见到的血管异常并直接出血征象者23例，2～4支血管同时异常或出血者5例。
1.3 支气管动脉栓塞方法 在出血部位和病变血管诊断明确时，立即对出血或异常支气管动脉行介入栓塞治疗。对6例支气管动脉单纯性出血者（无明显血管形态异常），干部医疗和老年病二科 采用明胶海绵（GS）作栓塞物，根据出血灶及导管内径的大小，将明胶海绵切成1～2mm碎屑，然后浸泡在造影剂中，顺导管注入至靶血管内，至出血血管消失。对存在B-P分流、血管扩张或血管瘤（蔓状血管瘤）等所致出血者，采用Fe 3 O 4 微粒或小号不锈钢圈（Coil）做永久性栓塞，或在GS栓塞基础上加用Fe 3 O 4 微粒或Coil用生理盐水经导管栓塞（双重栓塞），至B-P分流及病灶血管消失。
1.4 疗效观察与评价标准
1.4.1 近期疗效 治愈:24～48h内咯血完全停止，并随访6个月以上无复发。显效:咯血停止，仅痰中带血超过48h。有效:咯血量较前减少50%以上。无效:未达上述标准。
1.4.2 远期疗效 门诊或电话长期随访，观察咯血复发情况。
2 结果
2.1 近期疗效 37例患者均一次栓塞成功，所有病人近期疗效为治愈33例，显效3例，有效1例，无效为零，总有效率为100%。对有效1例经再次支气管动脉造影提示已栓塞血管无出血，而是对侧乳内动脉共支病变出血，经再次栓塞治愈。
2.2 远期疗效 37例均随访1年以上，最长随访8年，平均随访37.4个月。其中36例在随访期内无咯血复发，在单纯GS栓塞者中1例复发咯血，并经再次支气管动脉造影证实，给永久性栓塞后治愈。
2.3 不良反应 部分患者术中有咽喉不适，胸痛和胸闷等不适，多较轻微，术后24～72h内可自然缓解。对2例胸痛较明显者，给一般止痛处理而迅速缓解。术后短期低热13例，对症处理24～72h内均恢复正常。本组未发生严重并发症或误栓病例。
3 讨论
3.1 诊断和治疗的可靠性 对内科治疗不能有效止血的顽固性咯血病人，支气管动脉造影是明确支气管肺血管出血的存在及其部位、数量、病变血管状态的有效手段，也是选择性血管栓塞的可靠依据。支气管肺血管出血的直接征象为对比剂外渗，同侧支气管内有对比剂涂抹，间接征象主要为支气管动脉形态、数量、走形异常，在顽固性咯血病例二者常同时并存，对出血动脉的判断均确切可靠。而支气管肺增生血管B-P分流、蔓状血管瘤、血管畸形等是顽固性咯血和内科治疗效果差的主要病理学基础 ［2，3］ 。选择性支气管动脉介入栓塞治疗，对顽固性咯血患者的治疗简便安全，创伤小，止血效果迅速可靠且持久巩固。本组结果与报道相似 ［4，5］ 。
3.2 栓塞方法与疗效 明胶海绵栓塞止血近期效果确切，采用小颗粒进行栓塞，栓子能够进入小的病灶血管使之栓塞，减少侧支血管形成和再出血。但明胶海绵在一定时间内会被吸收，而使部分栓塞血管再通，咯血可复发，文献报道单纯GS栓塞复发率约21.4% ［6］ 。本组单纯GS栓塞病例较少，且只用于无明显血管形态异常的单纯出血者，近期疗效肯定，远期复发1例，与报道相近。而对有血管形态异常的出血者，采用Coil或Fe 3 O 4 颗粒栓塞，或在GS栓塞的基础上再用Coil或Fe 3 O 4 颗粒栓塞（双重栓塞），达到永久性栓塞，可防止栓塞后血管再通，近期和远期效果肯定。
在操作中要注意造影后仔细观察，了解有无动-静脉瘘或支气管脊髓动脉共干等异常血管;导管必须在支气管动脉内固定，必要时超选择性插管;栓塞时一定要在电透监视下进行，特别栓塞后期防止返流。以避免误栓造成严重并发症。应常规作双侧支气管动脉造影，必要时扩大寻找范围，或CT薄层扫描配合检查，以免遗漏多部位出血。
3.3 小结 本组结果表明，支气管动脉造影并选择性支气管动脉栓塞是治疗支气管肺血管病变引起顽固性咯血的有效方法，是对急性致命性大咯血患者的有效救治手段。对老年心肺功能低下，不能耐受外科手术治疗，而内科治疗无效的咯血患者，支气管动脉栓塞仍然是安全有效的治疗措施。对于长期反复发生或内科治疗无效的顽固性咯血患者，以采用永久性栓塞或双重栓塞为好，可提高疗效，且效果持久巩固。
参考文献
1 董仲莲.60例顽固性咯血联合治疗临床观察.新医学，1995，26（8）:415-416.
2 江莹，丁敏，王晓秋.支气管扩张顽固性咯血的临床及病理特征.临床中老年保健，2003，6（3）:180-181.
3 李志军，赵会泽，李玉柱，等.单纯支气管动脉畸形致顽固性大咯血4例.中华内科杂志，1997，36（1）:68.
4 李培民，常海燕，朱建平.支气管动脉栓塞治疗大咯血.实用医学影像杂志，2003，4（2）:99-101.
5 姜西静，孟宪亮，王宏，等.介入治疗肺结核大咯血、慢性顽固性咯血21例临床分析.医师进修杂志，2002，25（3）:26-27.
6 吴谓贤，汪潮根，曾小伟，等.医用明胶海绵栓塞支气管动脉治疗大咯血.实用放射学杂志，2001，17（5）:366-368.
作者单位:650101昆明医学院第二附属医院
（收稿日期:2004-08-30） （编辑黄 杰）