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1 病例资料
患者，男，53岁，干部。11月24日不慎被煤块砸伤左下肢导致膝部肿胀、疼痛、活动受限，X线片示左胫骨外侧平台骨折，在当地医院行外固定后转某三级甲等医院行左胫骨平台骨折切开复位内固定术。于伤后第8天手术，采用0.75%布比卡因2ml+10%GS1ml（取2.5ml）作腰麻，平面控制在T 10 以下，麻醉成功后20min病人神志清楚，并能交谈，血压、心率、呼吸正常，手术医生消毒、铺巾。之后手术医生用止血带驱血至近左小腿中上段时，病人突然双手抽搐，同时神志不清、张口呼吸，脉搏摸不清，血压测不出，立即采取麻醉机面罩给氧、心脏按压、气管内插管、呼吸机、电除颤、头部冰敷、纠正酸中毒、安装心脏起搏器、开胸心脏按压等抢救措施，终因抢救无效死亡。既往有大隐静脉曲张史。
2 尸检资料
男性成人尸体，尸重78kg，尸长168cm，发育正常，体型肥胖，营养较好。结膜不充血。指趾甲青紫。左胸壁第4、5肋间见一长26cm手术切口。右侧腹股沟见一长1.2cm手术切口。大腿内侧、阴囊下、肛门周围皮肤潮红、糜烂。左小腿上段肿胀。尸表未见其它损伤等异常。头颅、脑实质无损伤。左侧第4、5、6前肋及右侧第4前肋骨折（胸外按摩所致）。左心室前壁心外膜下见小斑片状出血点，左室心尖部见一4.5cm×3cm×（0.2～0.4）cm范围的心外膜下出血灶，左心室内膜面见散在斑点状出血，主动脉根部内膜面见散在小斑点状粥样硬化，各瓣膜及冠状动脉未见异常。于原位剖开右心室和肺动脉及其分支，肺动脉主干及左肺动脉内未见血栓形成，右肺动脉内见有碎血块，左肺动脉1级分支及2级分支内见圆柱状血栓、大小各为4.5cm×（0.6～0.8）cm、2.0cm×0.7cm和1.5cm×0.6cm。右肺动脉下叶1级分支内见一5cm×0.6cm圆柱状血栓。上记血栓色暗红，表面稍粗糙，质中，与血管壁无粘连。双肺切面暗红。气管、喉头、食道未见异常。肝脏表面见散在出血点。胆囊内见3粒大小各为2.3cm×1.8cm×1.4cm、1.6cm×1.5cm×1.5cm和1cm×0.8cm×0.5cm的结石，粘膜尚光滑。肝、肾、脾切面暗红。胃、肠粘膜光滑。后腹膜见一11cm×7cm范围的出血。左窝静脉腔内见一1.3cm×0.6cm暗红色血栓，表面稍粗糙，质中，与血管壁轻度粘连。双侧大隐静脉、小隐静脉内未见血栓。
组织学检查:心外膜下片灶状出血，心肌间质淤血、点灶状出血，心肌纤维断裂;肺淤血、水肿，部分区肺出血梗死;肝细胞脂肪变性，肝淤血;肾小管上皮细胞浊肿、颗粒变性肾淤血;脾淤血。脑膜、脑淤血，脑水肿;脑垂体淤血、水肿。肺动脉及左窝静脉腔内血栓镜下见外周细胞被覆，部分玻璃样变，白细胞核浓缩，单核细胞核增大、透亮，周围见有裂隙、可见松散聚集的红细胞。
尸检诊断:左下肢软组织损伤、左胫骨外侧平台骨折、左窝静脉血栓形成;后腹膜血肿;肺动脉栓塞、肺出血性梗死;胆囊结石。
尸检结论:某男系止血带驱血诱发左窝静脉血栓脱落致肺动脉栓塞而死亡。
3 讨论
能引起肺动脉栓塞的多为血栓，栓子来源于静脉系统血栓，约95%来自下肢静脉，特别是小腿深静脉和股静脉，其次是盆腔静脉、前列腺周围静脉、卵巢周围和子宫静脉，亦可为右心附壁血栓脱落。患者原先大多患有慢性疾病，充血性心力衰竭而长期卧床，或在手术后、产后、骨折、妊娠、口服避孕药、严重烧伤以及创伤等情况下，并发上述有关部位的血栓而形成。当血栓大块脱落时，随着血流通过腔静脉、右心房、右心室而入肺动脉。猝死机制主要有:（1）肺循环的机械性阻塞;（2）5-羟色胺释放和神经反射作用。鉴定时注意发现肺动脉及其分支有栓塞外，还要寻找栓子来源，二者具备，不难确定死因。怀疑肺栓塞死亡的案例，剖开胸腔及心包腔后，要先肉眼观察右心壁和肺动脉壁是否饱满和有无局限性隆起，用手轻轻抚摸有无硬感。然后以剪刀慢慢避开腔的内容物，应在原地剖开右心室、肺动脉及其分支进行观察。若在肺动脉及其分支内发现栓塞时，必须寻找栓子来源 ［1］ 。
本例尸检见左窝静脉血栓存在，而双侧大隐静脉、小隐静脉等静脉内无血栓，表明肺动脉的栓子并非来自大隐静脉而是来自左窝静脉血栓。尸检及组织学检查心、肝、肾、脾等脏器呈急死的一般改变，无药物过敏和中毒的病理改变，结合病史及手术治疗死亡过程，综合分析认为本例系在使用止血带对左小腿进行驱血时，由于止血带的压迫以及血管腔内压力的增加而诱发了左窝静脉内的血栓脱落，循静脉血回流至肺动脉，最终引起急性肺动脉栓塞死亡。其死亡机制分析可能系肺循环的机械性阻塞、5-羟色胺释放以及肺-心迷走神经反射的联合作用。本例左窝静脉血栓形成原因，分析可能与下列因素有关:（1）左小腿胫骨平台骨折，局部组织挫伤水肿，组织细胞坏死，局部静脉血管内膜损伤，同时损伤的静脉内膜释放组织凝血因子，使血液处于高凝状态;（2）患者血液相对呈高凝状态（凝血酶原时间缩短）;（3）患者存在大隐静脉曲张，下肢静脉血回流相对不畅。
本例报告警示临床医师在使用止血带驱血时应高度注意患者（伤者）是否已经有静脉系统血栓形成，应慎重使用，以免出现如本例的严重后果。
参考文献
1 杨清玉，彭绍华.实用猝死病理学，北京:群众出版社，1992，117-119.
作者单位:1 330006江西医学院司法医学鉴定研究所
2 330100江西省长凌地区人民检察院检察技术处
3 330200江西省南昌县人民检察院
4 330006江西省南昌市人民检察院
（收稿日期:2004-08-19） （编辑日 强）