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1 病例资料
患者，男，25岁，因反复上腹部疼痛加重2个月伴黑便1个月于11月17日入院，既往无特殊病史。入院体检:营养中等，贫血外观，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，腹平软，剑突下轻度压痛，未触及包块，肝脾未扪及肿大，腹水征阴性。血常规:Hb66g/L，RBC2.18×10 12 /L，WBC11.2×10 9 /L，DC:N0.8，L0.18，E0.02，PLT340×10 9 /L。大便常规:软，深棕色，OB++。总蛋白46.4g/L，白蛋白29.5g/L。乙肝六项:HBsAg阳性，抗HBe阳性，抗HBc阳性。胸片:两肺纹理稍增多，左肺门结构稍紊乱，未见实变影。腹部CT:肝实质未见异常，脾门见一约6.0cm 2 大小软组织块影，脾内见大小不等类圆形低密度影，胰胃、脾胃间隙不清。胃镜:胃体前壁、大弯、后壁见一8cm×5cm大小肿块，突向腔内，中央见6cm×3cm大小溃疡。胃组织活检:低分化腺癌。初步诊断:胃体癌（T4N3M1）。11月27日在全麻下行剖腹探查术，术中见:腹腔内有腹水约100ml，胃体部见一肿块，大小14cm×11cm，浆膜受累，肿块与脾门部肿块相连，脾脏大小15cm×10cm×6cm，脾肋面光滑，脾门部肿块浸润至胰尾，肝脏、横结肠未见异常，肝胃、胃结肠韧带内有肿大淋巴结。行胃癌根治术（D3）及联合脏器（脾脏、部分胰尾）切除术。病理报告:胃恶性淋巴瘤脾转移。术后第9天病人感胸闷、气急，B超、胸片检查证实左侧胸腔积液，胸水常规:李凡他试验（-），细胞计数:700/mm 3 ，DC N30%，L25%，间皮细胞45%。涂片见有恶性淋巴细胞。
2 讨论
原发于淋巴结的恶性淋巴瘤多见，但在淋巴结外淋巴网状组织与任何器官均可发生，简称结外淋巴瘤。首先表现胃肠道受累症状的淋巴瘤称为原发性胃肠道恶性淋巴瘤，占全部淋巴瘤的5% ［1］ ，且原发性胃恶性淋巴瘤是淋巴结结外淋巴瘤最常见的部位 ［2］ 。
内镜检查是目前诊断胃部疾病的主要手段，原发性胃恶性淋巴瘤内镜下可表现为粘膜皱壁增厚、不规则隆起、结节状或广泛糜烂或不规则溃疡等 ［3］ 。但由于这些表现缺乏特异性;且原发性胃恶性淋巴瘤往往原发于粘膜下，活检阳性率为51%～60% ［4，5］ ，故易与胃癌相混淆，本例术前亦误诊为胃癌，为此内镜下有上述表现者内镜医师应予重视。由于肿瘤转移至脾脏临床少见，且根据恶性淋巴瘤的生物学行为特性;恶性淋巴瘤很少侵犯邻近脏器，即使与周围脏器有粘连也是非侵袭性的。因此，本例出现脾转移更为少见。有报道认为胃恶性淋巴瘤的转移途径与胃癌相仿，主要为直接蔓延和淋巴道转移，淋巴道转移的发生率约为40%～50% ［6］ ，有广泛肿瘤转移者约50%以上同时有脾转移 ［7］ 。本例术后证实脾脏有转移灶及胸水中发现恶性淋巴细胞，说明恶性淋巴瘤已广泛转移，脾转移可能为淋巴道转移所致。
参考文献
1 于皆平，沈志祥，罗和生，等.实用消化病学，北京:科学出版社，1999，480-482.
2 Cogliatti SB，Schmid U.Primary non-Hodgkins lymph-oma of the stomach.A review with special referece to the MALT concept.Schweiz Med Wochenschr，1994，124（40）:1764.
3 梁浩，杨云珍，毛永平，等.胃镜在胃原发性恶性淋巴瘤诊断中的价值.中华消化内镜杂志，1996，13:347-349.
4 Schutze WP，Halpern.Gastric lymphoma.Surg Gynecol obstet，1991，172:33.
5 董恩钰，孙亚新.胃肠道原发恶性淋巴瘤的内镜诊断探讨.内镜，1994，11:274.
6 许立功.胃非上皮性肿瘤放疗与化疗原则.中国实用外科杂志，1995，15（8）:457-458.
7 姜文国.转移性脾肿瘤.国外医学·外科学分册，1988，5:266.
作者单位:1 330009江西省南昌市第三医院普外科
2 330006江西医学院司法医学鉴定研究所
（收稿日期:2004-08-19） （编辑香 江）