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医疗服务行业有别与其它行业，它既是一种高技术行业，又是一种高风险行业。风险管理是研究风险发生规律和风险控制技术的一门新兴管理科学。将风险管理的原理和方法引入医疗风险的管理，能够更有效地发现、处理和控制医疗活动中的各种风险，更有效地减少人民群众的健康权益损失。医疗风险管理的研究已经成为医疗活动管理的热点，本文对其研究现状进行探讨。
1 相关概念界定
1.1 风险 经典的观点认为，风险是一种客观存在的、损失发生具有不确定性的状态 ［1］ ，是人类无法把握与不能确定的事故发生导致损失的不确定性，也可以理解为实际情况与预期结果的偏离。风险具有客观性、永恒性、不定性和危害性等特征 ［2］ 。虽然风险是客观存在的，但风险带来的损失程度是有可能控制的，即采取干预措施减少风险的损害。对于风险概念的认定，多数学者的意见比较统一。
1.2 医疗风险 医疗风险是一种在医疗实践中发生的风险，它既具有风险的一般特征，又因为发生在特定的职业实践活动中，而与特定的社会、环境、心理、职业和遗传等因素有关 ［3］ 。一种观点认为，医疗风险是在诊疗护理过程中发生的非故意、非预期、非计划的医疗意外而造成的患者机体损伤，它与医者的过失所造成的医疗事故或差错不同 ［4］ 。这是隔离了医疗活动主体的过失行为风险的医疗风险，是一种狭义的概念。从医疗活动的不良结果的防范、管理、控制等角度考虑，大多数学者认同这样的观点:医疗风险是指存在于整个诊疗过程中的可能会导致损失和伤残事件的不确定性和可能发生的一切不安全事件。这是一种广义的概念，它包括:医疗事故、医疗差错、医疗意外及并发症等 ［5］ 。亦有学者把医疗纠纷归入医疗风险之中 ［6］ 。我们知道医疗纠纷通常是医患双方对诊疗的结果和原因认识不一致造成的分岐，多数并无诊疗过失，或者有过失但与不良后果无因果关系，但是医疗纠纷多数伴有患者及家属追究责任、索取经济赔偿的要求。医疗风险还具有风险水平高、类型复杂、危害严重 ［6］ 和极易引发医疗纠纷 ［7］ 等特点。
1.3 风险管理 风险管理是研究风险发生规律和风险控制技术的一门新兴管理科学，是各经济单位通过风险识别、风险评估、风险评价等方式，并在此基础上优化组合各种风险管理技术，对风险实施有效的控制和妥善处理风险所致损失的后果，期望达到以最小成本获得最大安全保障目标的管理过程 ［8］ 。
1.4 医疗风险管理 医疗风险管理是指医疗系统（多指医院）有组织地、系统地消除或减少医疗风险对病人的危害和经济损失的活动。换而言之，它是通过医疗风险分析，寻求风险防范措施，尽可能减少医疗风险的发生 ［6］ 。
2 医疗风险管理实务
2.1 医疗风险管理的目标 风险管理的目的是通过风险的预防、控制与规避，降低风险成本，实现企业价值和商业利润的最大化。伴随着“三医”改革的进行，医疗服务行业仍然具有一定的社会福利性质，其根本任务是保障广大人民的健康，始终应以社会效益为第一位，尤其是在非盈利性医院。所以，医疗风险管理的首要目的是尽可能地减少医疗服务过程中的各类危险因素，确保诊疗服务的安全性和治疗的有效性。其次，为了医院自身的生存和发展，医疗风险管理必须尽可能地降低风险事件的发生对医院造成的经济损失，减少医院经营管理中的风险成本。同时，医疗风险管理还应该充分考虑到不必要的医疗纠纷对医院造成的间接损失，通过积极改善服务态度、不断提高医疗质量、加强风险防范，从而减少纠纷的发生 ［9］ 。医疗风险管理不应该也不能够和医疗质量管理割裂开，在国外二者多是同步实施，美国医疗组织联合医疗评审委员会（JCAHO）在1995年的医院评审标准中，强调风险管理活动是医疗质量改进工作的一部分 ［10］ 。
2.2 医疗风险管理的基本程序
2.2.1 医疗风险的识别 医疗风险识别是对潜在的和客观存在的各种医疗风险进行系统地、连续地、动态地识别和归类，并进行分析产生医疗风险事件原因的过程。是医疗风险管理基本程序的第一步，也是管理工作的基础。其主要任务是分析、识别医疗服务过程中可能出现的风险事件。其识别内容包括:医疗机构内部环境、法律环境、社会环境 ［11］ 。内部环境由医务人员专业技术水平、职业道德水平、医疗设施和管理制度等构成。医疗风险来源、损害程度也受法律环境的影响。比如2002年9月1日施行后的《医疗事故处理条例》明确规定了医疗事故的概念，医疗事故的范围比以前扩大了，医疗事故由补偿性质转变为赔偿性质，举证倒置、患者知情权、病历复制权等客观上增加了医疗风险管理的难度。社会环境包括人们的医疗风险的认识程度、医疗服务结果的期望值、法律意识、维权意识、行为方式和舆论导向等。医疗风险识别的主要风险类别包括:医疗责任风险和经济损失风险。医疗风险的常用识别技术有:工作流程图法和调查法 ［12］ 。前者对整个机构运行的综合流程图，以及高风险部分的详细流程图进行分析，分各环节可能发生的风险事件。后者通过制作调查问卷、调查风险事析、事件关键人员，把握可能发生的风险信息。
2.2.2 医疗风险的评估 医疗风险的评估就是测定医疗风险发生的概率及其损失程度，是在医疗风险识别的基础上进行的。通过风险识别获取相关的风险因素、风险程度、风险性质等数据，运用概率论及数理统计等方法对风险进行描述，进行估计，为风险管理提供决策依据。有关医疗风险评估指标体系构建的研究目前尚未见详尽、完善的报道，这也是今后研究的方向。有学者在做医院补偿机制研究中，对手术项目的医疗风险大小采用专家咨询，对各项手术风险进行环比，求出不同手术项目风险的环比倍数并进行数学处理后估计手术风险 ［13］ 。为今后此方面的研究提供了思路。
2.2.3 医疗风险的处理 医疗风险的处理是风险管理的核心内容 ［14］ ，是针对经过风险识别、风险评估后的风险问题采取措施。常用的医疗风险处理策略包括:（1）风险教育:提高相关人员对医疗风险的认知水平，增强责任感和防范意识，用已发生的风险事件作为教材更是常用的手段。（2）风险预防:采取相应的措施预防风险事件的发生，包括:完善健全管理制度，提高医务人员诊疗水平、风险意识，加强设备维护等。（3）风险回避:减少甚至停止开展具有极高风险的医疗服务项目，不开展不具备诊疗条件的项目。（4）风险转移:转移并不是让风险发生的概率减小，而是改变不同主体对风险的分担状况。对于医疗责任风险必要时可以通过执行外院专家会诊、上级医疗机构专家组会诊、转诊到外院等会诊制度转移或分担责任、减少风险 ［15］ 。对于经济损失风险可以通过购买医疗责任保险、附加医疗意外保险，一定区域范围内多家医疗机构及个人筹建医疗风险基金或准备金等方法转移经济损失风险。（5）风险自留:是指医院自己承担医疗风险所造成的部分或全部损失，这是目前我国大部分医院采用的风险管理方法。当风险发生频率不高，预计赔偿额度在医院支付能力之内，且无法用风险回避、风险转移等手段应对时采用风险自留的方法。随着风险发生的频率增高、赔偿数额增大时，单纯自留风险往往会给医院带来巨大的经济损失。所以，医疗风险的处理策略往往需要根据风险的类别、可能导致损害的程度、医院抵御风险的能力等综合应用，不断调整，才能达到防范、减少、控制风险，将风险造成的损失减少到最小。
2.2.4 医疗风险管理的效果评价 是指对风险处理手段的适用性和效益性进行分析、检查、修正和评估，为医疗风险管理的下一循环周期提供依据。看风险处理方案是否最佳、风险管理效益是否良好，主要看其能否以最小的成本取得最大的安全保障。
2.3 医疗风险管理的主要内容 医疗风险管理的内容涉及到整个医疗活动的各个方面，所以极为复杂。但是医疗风险事件的出现在不同的医院、不同的专科、不同的医务人员、不同的患者群体等不同的结构和层面上可以呈现局部集中的现象。所以医疗风险管理的内容可以各有侧重。
2.3.1 医疗护理工作 风险管理的主要内容有:制定诊疗 护理常规、专业技术责任制度，实施首诊负责、急诊分流制度，提高医疗护理质量，加强人员风险教育等。
2.3.2 医疗组织管理机构 明确医疗组织管理人员职责，施行奖惩制度。进行风险管理教育，制定涉及法律责任的医疗风险管理措施。对医务人员进行专业技能、相关人员沟通能力、信息数据保护和信息安全维护等方面的培训。国外亦有学者认为对医疗组织系统进行全面审查能够减少医疗风险，而其中对人员的教育和培训是关键 ［16］ 。
2.3.3 环境、装备风险 风险管理内容包括医院保安系统安装、调试、正常运行，保安人员培训。防火、防电、防煤气中毒等安全教育和培训。医院废弃物处理制度。患者搬动、运送、陪护制度的健全。医疗装备、设施的管理和维护，达到快速有效展开使用 ［17］ 等。
2.3.4 患者及公众的意见和投诉 管理内容有:设立药物资讯热线，制定投诉和反馈机制，进行有关患者权利和义务教育，通报投诉摘要和意见等。
2.4 医疗风险管理的相关制度
2.4.1 专业教育与培训制度 医疗活动是高技术、高风险的特殊服务行业，医务人员是医疗活动的直接实施者，也是医疗水平、质量的集中体现者，对其从业人员执行严格的资格准入、后续教育培训制度是必须的。执行此项制度不仅是医疗风险管理的需要，更是医疗质量、医院管理的要求。
2.4.2 临床督导和审核制度 对医务人员专业知识和临床技能进行定期考核，对初中级医务人员提供专业指导，贯彻会诊制度 ［15］ 、术前讨论、疑难病例讨论等制度，能够对医疗风险管理起到积极的作用。
2.4.3 风险事件申报制度 一旦鉴定或认定为医疗事故，医务人员、科室或者医院必须向患者或其委托人报告事故情况，履行法定告知义务。同时也要向医院管理机构、上级机构等申报事故情况。从风险管理的角度考虑，执行申报制度不仅是履行程序，更重要的是为了对风险事件进行调查分析，进行风险识别、评价、评估，获得信息数据，更好地采取风险处理措施从而达到风险控制管理的目的。然而对过失（尤其是未造成患者人身损害的过失）、医疗意外和严重并发症等风险事件的申报重视不够。国外有学者认为，普遍存在的对过失的谴责和恐惧，对医疗风险管理达不到预期目的 ［18］ 。相反营造过失申报的非惩罚性、非谴责性环境、氛围，能够增加近似过错错误的报告数量，从而获得有价值的信息 ［19］ ，更好地保障患者的安全 ［20］ 。
2.4.4 以病人为中心的服务制度 自1983年美国首次把“以病人为中心护理”的概念付诸实践以来，这一模式已在全球得到广泛推广。1996年以后我国广大医院陆续开展了此项服务制度。香港医院管理局为医务人员设计了与病人沟通的培训课程，以推广此项制度。从风险管理角度来看，医疗活动一切以病人为中心，医患之间一开始就建立良好的沟通，有利于医患之间的相互信任，增加了患者的依从性，更好地配合诊疗。有学者认为建立信任基础，提供给患者及其家属详细的资讯，可避免引起诉讼的意外 ［21］ 。又有学者认为良好的医患沟通是预防长期治疗患者的诉讼行为的主要因素之一 ［22］ 。可见本着以病人为中心的理念，形成良好的医患沟通，对于医疗风险管理很有帮助。
2.4.5 医疗风险保险制度 国外许多发达国家都开展了医疗风险保险业务，一般由医疗机构或医师协会向保险公司购买医疗风险保险，一旦发生了风险，经法庭判决经济赔偿后，由保险公司出面负责赔付。1999年以后，我国已有中国人民保险公司、天安保险公司等数家保险公司开设了医疗责任保险。部分公司还开设了附带医疗意外保险。还有患方投保的母婴安康、手术平安保险等险种。这些保险对医疗风险的分担起到了一定作用。但我国目前的医疗责任险只是针对医疗过失引起的医疗事故赔偿进行担负，实际上医疗纠纷经济赔偿当中大部分是非医疗事故或尚未被鉴定，这部分经济损失是得不到保险公司的赔付，成为自留风险或被其它分担模式所负担。
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作者单位:200433第二军医大学长海医院医教部
（收稿日期:2004-08-05） （编辑若 木）