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【摘要】 目的 评估56例重型颅脑损伤合并严重多发伤的救治疗效。 方法 本组特重型颅脑损伤11例、重型颅脑损伤45例。按轻重、缓急、本着优先处理致命伤的原则，强调在病情允许的情况下同时完成多个部位手术及救治。 结果 56例全部行手术治疗，其中行开颅手术治疗者47例，非开颅手术治疗者9例。良好24例，中残6例，重残3例，植物生存2例，死亡21例，死亡率为38%。 结论 颅脑损伤合并严重多发伤，具有伤势重，失血量大，生理紊乱严重，伤情复杂，变化快及死亡率高的特点。在处理上应把各个部位的损伤视为一个整体，从全局观点制定抢救措施和手术顺序。待致命伤处理以后，在恢复生理稳定性的同时尽快处理其他部位伤。这有利于控制失血和减轻疼痛，加速生理稳定性的恢复，从而降低死亡率和致残率。
【关键词】 重型颅脑损伤 多发伤 疗效评估
Therapeutic effectiveness evaluation for56cases of
severe craniocerebral injuries combined with serious multiple injuries
Zhou Zhicai，Yuan Xiaoyong，Liu Jingye
Neurosurgery of Tianjin Haihe Hospital，Tianjin300350.
【Abstract】 Objective Evaluate the curative effect for56cases of severe craniocerebral injuries combined with serious multiple injuries.Methods There are11cases of especially severe and45cases of severe craniocerberal injuries in this group of studies.If the patients'conditions allow，operations and curing are conducted at multiple loca-tions in the order of comparative importance and urgency and by the principle of priority treatment of the fatal injuries.Results Operative therapies are conducted on all the56cases，among which，craniotomy operation is performed in47cases and non-craniotomy operation in9cases.After treatment，24of them are recovered，6secondarily disabled，3serious disabled，2completely paralyzed and24dead with a death rate is38%.Conclusion Craniocerebral injuries combined with serious multiple injuries have the characteristics of severe injuries，large blood loss，serious physiological disorder，complicated injury conditions，quickly worsening and high mortality rate.During the process of treatment，all injuries at various locations shall be deemed as one integrity，fromwhich the comprehensive rescue measures and oper-ation sequence shall be prepared.After treatment of fatal injuries，at the same time of physiological stability recovery，injuries at other locations shall be treated as soon as possible，which shall be favourable to blood loss control and pain relief，speeding up recovery of physiological stability，and accordingly reducing rate of death and disabling.
【Key words】 severe craniocerebral injuries multiple injuries therapeutic effectiveness evaluation
重型颅脑损伤合并多部位、多脏器损伤，在处理上要比单纯颅脑损伤复杂 ［1］ 。现将我院1994年9月～2004年9月救治的56例报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男37例，女19例，男:女=3:1。年龄13～72岁，平均43.6岁。致伤原因:车祸41例，坠落伤8例，挤压伤5例，砸伤2例。加速伤10例，减速伤24例，滚动伤17例，混合伤5例。意识状态:GCS计分≤5分者14例，≤8分者42例。瞳孔变化:双侧瞳孔散大9例，两侧不等大33例，双侧瞳孔缩小6例，双侧瞳孔无变化8例。
1.2 合并伤分布 脑合并颌面外伤4例，脑合并四肢骨折22例，脑合并胸外伤11例，脑合并腹外伤9例，脑合并脊柱外伤7例，脑合并盆腔损伤3例。
1.3 辅助检查 本组全部经CT扫描及X线平片检查确诊。发现脑实质内血肿22例，其中多发血肿13例，硬膜外血肿6例，硬膜下血肿9例，脑挫裂伤13例，脑挫伤合并硬膜外血肿8例，脑挫伤合并硬膜下血肿17例。弥漫性脑肿胀6例。中线结构>10mm31例，环池受压17例，环池消失11例。X线平片见上肢骨折15例，其中粉碎性骨折4例。单根肋骨骨折3例，多发肋骨骨折8例，合并血胸7例，合并气胸4例，环枢椎脱位2例，胸椎压缩骨折1例。腰椎压缩骨折4例，其中多个椎体骨折1例。骨盆骨折3例，其中合并尿道损伤1例。膀胱损伤1例，脾破裂4例，肝破裂2例，肠管广泛挫伤伴肠系膜撕裂6例，后腹膜血肿3例。
1.4 治疗 本组病人由于复合伤重，损伤部位较多，所以全部行手术治疗，开颅手术47例，非开颅手术9例。胸腔闭式引流和肋骨悬吊牵引6例，肝脏修补2例，脾切除4例，四肢骨折行钢针钢板固定22例，椎板减压2例。在一次性麻醉下先后或同时行2个部位手术者16例，同时行3个部位手术者11例，行4个部位以上手术者9例。
2 结果
本组良好24例，占43.0%;中残6例，占11%;重残3例，占5%;植物生存2例，占4%;死亡21例，占38%。
3 讨论
3.1 严重多发伤早期抗休克治疗 由于严重多发伤具有伤势重，出血量大，生理紊乱严重，伤情变化快及死亡率高的特点 ［1］ 。所以，我们在救治这类病人时始终把各部位伤视为一个整体，从全局观点制定抢救措施和手术顺序，基于多发伤的休克发生率较高，据有关资料统计，多发伤休克的发生率为50%，脑、胸腹联合伤高达67%以上 ［2］ 。本组入院时发现有不同程度休克者41例占70.3%，与文献报道基本一致。其中创伤性休克28例占50%，失血性休克13例占20.5%。本组发生休克的主要原因是全身创伤范围广，多处失血主要来源于合并伤，如胸腔出血主要来自多根肋骨骨折断端刺破肋间血管及肺裂伤。而腹腔内出血主要来自肝脾破裂，肠系膜血管及盆腔血管损伤，但后腹膜血肿，多发肋骨断端，长骨干骨折出血亦起一定作用。
通过对本组病例的救治使我们体会到:凡重型颅脑损伤合并严重多发伤病人，入院时通过意识状态和瞳孔变化的观察，颅内占位效应不明显，在脑疝未形成之前，只要发现有休克者必须不失时机地在急诊室首先进行抗休克治疗，一旦发现有呼吸障碍，立即行气管切开或气管插管行机械通气（mechanical ventilation，MV）治疗。边抗休克，边对伤情进行判断评估，做到快捷、准确、抢救措施规范有效。一次性检查彻底，千万不要盲目搬动病人去做更多不必要的辅助检查，由于反复搬动病人会加重伤处神经血管的再损伤从而使休克加重 ［3］ 。在本组死亡的21例病人中，其中有5例病人因抢救休克不力而盲目搬动病人去检查，结果2例死于检查室，2例死于反复搬运途中，1例刚入病房呼吸心跳即停止。但是大多数病人通过早期抗休克治疗后收到比较满意的效果。其中有8例合并血气胸，反常呼吸的患者，我们边加压输血补液，边行胸腔闭式引流及肋骨悬吊牵引，待病情平稳后再进行各项检查，大多数病人在抢救休克的同时，积极做好开颅手术前的各项准备工作，一旦致命伤经处理后确定，立即入手术室行开颅手术。总之，颅脑损伤合并严重多发伤早期抗休克治疗的这一应急措施为后续安全手术赢得了宝贵时间 ［4］ 。
3.2 严重多发伤手术的先后顺序 原则上是首先处理危及生命的损伤，严重的致命伤一般是脑疝形成和胸腹腔内脏大出血，并且是早期死亡的主要原因。当颅内血肿与腹腔内大出血两致命伤并存时，我们开颅清除血肿与剖腹探查同时进行。本组用上述方法行脾切除4例，肝修补2例，广泛肠管挫伤修补4例，肠系膜撕裂修补2例。颅脑损伤合并胸腔出血的处理:胸腔内如果没有大量的活动性出血或脏器破裂，少量血胸一般都能自己吸收 ［5］ ，如果血胸量在500ml左右通过闭式引流后再无活动出血者多数能获得治愈，不予开胸手术 ［2］ 。对单发或多发肋骨骨折，考虑断端未刺破胸膜者，我们多用宽胶布围胸固定，对大范围的连枷胸及反常呼吸者我们采用肋骨牵引悬吊，尽可能维持病人的正常胸廓活动，对双侧多发肋骨骨折表现有急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）及低氧血症明显者，并且在短时间内快速补血800ml以上，血压仍不见 回升反而有下降者，我们考虑胸腔内有大的活动性出血，并立即开胸探查，结果发现胸膜及肺有广泛挫伤伴破裂6例，膈肌破裂2例已修补。行肺叶切除4例，修补2例，肋骨断端钢丝固定共9处。
3.3 脑损伤合并脊柱四肢骨折的处理 待脑和胸腹致命伤解除以后，在恢复生理状态稳定的同时，尽早将病人脊柱和四肢骨折复位固定，这有利于控制失血和减轻疼痛，从而加速生理稳定的恢复，对降低伤残等级和提高生存质量十分必要 ［1］ 。本组2例环枢椎脱位患者，因搬动姿势不当而突然死亡。本文强调无论是二处三处伤，只要病人的生命体征平稳和麻醉允许的情况下，可同时或先后进行手术治疗，否则会给术后的治疗和护理带来更多的不便。本组在一次麻醉下行椎板减压1例，脊柱钢板固定3例。四肢切开复位固定22例。同时行2个部位手术者16例，同时行3个部位手术者11例，同时行4个部位以上手术者9例，其中1例病人开颅血肿清除后将11块颅骨碎片取出，由于颅底及胸内仍有活动出血，血压下降至60/30mmHg，但左股骨干、左髌骨，左尺骨鹰嘴等多处骨折仍未处理，此时我们继续在手术台上抗休克治疗，快速加压输血约3000ml后见血压回升90/70mmHg。然后将各处骨折分别复位固定。术后住院共34天痊愈出院。强调在一次麻醉下同时完成多个部位手术，这不仅可以减少多次手术和麻醉给病人造成的创伤和痛苦，同时对降低致残和死亡率及提高生存质量大有裨益。
3.4 积极防治多器官功能衰竭（multiple system organ failure，MSOF） 多部位、多脏器伤经过急诊或手术治疗之后，从整个伤情的演变过程来看，不是治疗的结束，而仅仅是治疗的开始，由于创伤性休克，重要脏器功能紊乱和多次手术造成的组织破坏、失血、缺氧等一系列继发损伤的打击，使机体各主要器官功能遭受严重损害，如不及时纠正可使已经稳定的伤情再度恶化。多器官功能衰竭是重型颅脑伤合并严重多发伤致死的主要原因 ［6］ 。通过对本组病例的救治使我们深深体会到，颅脑损伤合并严重多发伤经过早期处理之后，内科问题比外科问题显得更加突出而重要。本组发生MSOF11例，死亡9例。先受累的是脑，其次是肺、心、肝、肾及胃肠等。由于长时间的休克，肺内组织细胞低灌流，缺氧又造成细胞变性坏死，粒细胞等释放氧自由基，白介素-Ⅱ，肿瘤坏死因子等有害介质损伤包括肺脏在内的各重要器官 ［7］ ，因大量输液尤其是输入大量库存血，破碎的血液成分沉积在肺毛细血管内引起微血栓栓塞，导致肺顺应性下降，氧气交换障碍，所以要特别注意急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的发生 ［8］ 。多器官受损，失血性休克，同时凝血功能障碍，低氧血症，应激性溃疡大出血等，如治疗不及时可随时出现MSOF致病人死亡。因此，为了进一步减少MSOF的发生率，早期尽快纠正休克，缺氧，尽早气管切开或气管插管行MV治疗，若颅内占位效应明显者应迅速解除脑受压，及时抗感染治疗，有高热者应及早使用亚低温治疗进行脑保护，防止脑的继发性损害。尚可应用洛赛克等预防消化道出血。总之，以上这些综合措施，对防治MSOF的发生均有一定作用，同时对降低死亡率和致残率具有重要意义。
参考文献
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7 赵晓刚，张昌铭，张万光，等.胸外伤并发成人呼吸窘迫综合征. 中华创伤杂志，1998，14:11.
8 赵文国，王力群，孔令胜，等.重型颅脑损伤合并胸外伤33例，中华创伤杂志，2000，16:282.
作者单位:1 300350天津市海河医院神经外科
2 300060天津市环湖医院颅脑损伤抢救中心
（编辑清 泉）