晚睡前口服二甲双胍治疗2型糖尿病黎明现象

　　【摘要】 目的  探讨晚睡前口服二甲双胍治疗2型糖尿病黎明现象的价值。 方法  选取2型糖尿病同时出现黎明现象者，并根据试验前空腹血糖（FBG）水平的不同分为3组:一组8.5mmol/L≥FBG>7.0mmol/L;二组10.0mmol/L≥FBG>8.5mol/L;三组FBG>10.0mmol/L。晚睡前口服二甲双胍0.5～0.85g，观察患者试验后FBG水平的变化，FBG≤7.0mmol/L为达标，FBG>7.0mmol/L为未达标，记录患者病程、年龄、身高、体重。 结果  （1）一组、二组、三组达标率分别为62.5%、45.5%、21.1%。试验后不论哪一组血糖水平都有所下降，但FBG水平越低，疗效越佳，3组间有明显的差异。（2）病程对疗效有明显的影响，而年龄及体重指数对疗效没有影响。 结论  晚睡前口服二甲双胍治疗2型糖尿病黎明现象是一种有效的方法。

　　【关键词】  黎明现象 二甲双胍 2型糖尿病

　　黎明现象（DP）是糖尿病（DM）的常见临床表现之一，其处理方法有多种，我们常常采用晚睡前注射中效胰岛素，疗效肯定。本文采用晚睡前口服二甲双胍治疗2型糖尿病DP，以探讨其对DP治疗的实用价值。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象 研究对象为2000年3月～2004年9月，到本院门诊就诊确诊为2型DM（按WHO标准）并同时空腹血糖高者，共78例，其中13例由于不能完全排除Somogyi现象或未能坚持完成试验或条件不符而排除，入选65例，男38例，女27例，年龄最大75岁，最小34岁，平均年龄53.8岁，病程最长20年，最短1年。所有研究对象目前对口服降血糖药物仍有效;经严格饮食控制及口服降血糖药物后，餐后2h血糖≤10mmol/L，而FBG仍>7.0mmol/L;无糖尿病急性并发症和心脑肾等慢性严重并发症;肝肾功能正常。1.2 方法 每例受试者均制定糖尿病食谱，同时使用口服降血糖药物，当餐后2h血糖（包括晚餐后2h血糖）≤10mmol/L，而空腹血糖仍>7.0mmol/L时，嘱患者使用罗氏血糖仪分别于早晚餐前及早晚餐后2h测验指尖血糖，连续两天，并嘱患者注意晚上有否低血糖的临床表现，如符合条件则睡前给予口服二甲双胍0.5g，一周后如空腹血糖仍>7.0mmol/L，则将二甲双胍加大至0.75g，二甲双胍最大剂量为睡前≤0.85g或≤3g/日。FBG≤7.0mmol/L为达标，而二甲双胍睡前用到最大剂量0.85g并连续两周，FBG仍>7.0mmol/L时，则为未达标。并根据试验前FBG水平的不同分为3组:一组8.5mmol/L≥FBG>7.0mmol/L;二组10.0mmol/L≥FBG>8.5mmol/L;三组FBG>10.0mmol/L。试验前采用7170全自动生化机测定肝肾功能。并测量身高、体重。试验后同样嘱患者注意晚上有否低血糖的临床表现。1.3 统计学分析 应用SPSS for Windows11.0统计软件包，计量数据以均数±标准差表示。对组内资料治疗前后FBG水平作配对t检验，对年龄、病程及体重指数（BMI）达标率的比较采用t检验，对组间达标率的比较采用χ 2 检验。P<0.05为有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 不同血糖水平对疗效的影响 一组、二组、三组达标率分别为62.5%、45.5%、21.1%。试验后不论哪一组血糖水平都有所下降（见表1），但FBG水平越低，疗效越佳（见表2），3组间有明显的差异。

　　表1 试验前后FBG水平的变化 （略）注:各组间相比χ 2 =7.382，P<0.05

　　2.2 年龄、病程及BMI与疗效的关系 表3的结果表明，病程对疗效有明显的影响，而年龄及BMI对疗效没有影响。

　　表3 年龄、病程及BMI对疗效的影响 （略）

　　2.3 低血糖发生率 受试者没有1例发生低血糖的临床表现。

　　3 讨论

　　糖尿病黎明现象（DMDP）是DM病人在夜间血糖控制尚可以且平稳即无低血糖的情况下，于清晨出现高血糖状态，其可能原因与夜间生长激素及清晨皮质醇增高 ［1～3］ ，从而导致肝糖异生增加，肝糖原分解，葡萄糖输出增多，葡萄糖利用减少及可能存在的胰岛素清除率增加或（和）肝脏与外周组织对胰岛素敏感性下降有关。二甲双胍是一种常用的口服降血糖药物，其作用机理主要是抑制肝葡萄糖异生，减少肝糖输出，同时还可以促进外周组织利用葡萄糖、抑制肠道葡萄糖吸收及改善胰岛素敏感性 ［4，5］ 。由此可见，晚睡前口服二甲双胍治疗DMDP是可行的。本研究的结果也证实了这一点，3组患者经用二甲双胍后FBG都有不同程度的下降，特别是一组患者达标率达62.5%。目前此研究国内外尚鲜见报道。治疗DMDP的方法有多种，如晚上使用生长抑素、抗胆碱能药物、甲吡酮及晚餐前或晚睡前注射中效胰岛素等 ［6］ ，前三者由于药物的副作用、治疗效果、药物来源及价格等因素的限制，临床上应用少，晚餐前或晚睡前注射中效胰岛素，特别是晚睡前注射中效胰岛素临床上应用最广、疗效最 肯定、最佳，报道最多的一种治疗DMDP的方法。但是，晚餐前或晚睡前注射中效胰岛素与晚睡前口服二甲双胍相比存在如下缺点:（1）使用不方便，尤其对于一些老年病人、门诊病人，未接受过胰岛素注射训练的病人，往往不会使用;（2）胰岛素剂量有时不易掌握，剂量用大了容易引起低血糖;（3）价格贵;（4）由于传统观念及患者的工作、生活方式的原因，病人不易接受。而二甲双胍使用方便、非刺激胰岛素分泌，不会引起低血糖、价格便宜、病人易接受。因此，晚睡前口服二甲双胍具有一定的优势。但同时我们也应看到二甲双胍的疗效与FBG的水平密切相关，当FBG>10.0mmol/L时，达标率仅21.1%，就是一组患者仍有37.5%未达标，并且二甲双胍的某些副作用及禁忌证，也限制了其使用，所以晚餐前或晚睡前注射中效胰岛素仍然是一种治疗DMDP的有效手段，晚睡前口服二甲双胍未能完全取代晚餐前或晚睡前注射中效胰岛素治疗DMDP，两者各有利弊。

　　目前认为胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是2型DM发病的两个基本环节和特征，DM患者胰岛素抵抗持续存在并渐增加，胰岛素分泌早期尚能代偿，随着时间的推移而渐失代偿 ［7，8］ 。本文的结果显示，二甲双胍的疗效与病程密切相关，这可能与随着病程的延长，胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷加重有关，特别是基础胰岛素分泌减少，这时虽然睡前给予口服二甲双胍，仍不足以消除DP，因此应及早使用胰岛素。本文的结果同时显示，两个与病程无关的因素（年龄及BMI）与疗效不相关。

　　综上所述，晚睡前口服二甲双胍不失为一种治疗2型糖尿病DP的方便、有效的方法，与晚餐前或晚睡前注射中效胰岛素相比，其优点显然而见，但同时也有其缺点，并不能完全取代晚餐前或晚睡前注射中效胰岛素治疗DMDP。

　　参考文献

　　1 Atiea JA，Luzio S，Owens DR.The dawn phenomenon and diabetes con-trol in treated NIDDM and IDDM patients.Diabetes Res Clin Pract，1992，16（3）:183-190.

　　2 Atiea JA，Aslan SM，Owens DR，et al.Early morning hyperglycaemia“dawn phenomenom”in non-insulin dependent diabetes mellitus（NID-DM）:effects of cortisol suppression by metyrapone.Diabetes Res，1990，14（4）:181-185.

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    4 Widen EM，Eviksson JG，Groop LC.Metformin normalizes nonoxidative glucose metabolism in insulin resistant normoglycemic first degree rela-tives of patients with NIDDM.Diabetes，1992，41:354.

    5 De Fronzo RA，Barzilai N，Simonson DC.Mechanism of metformin action in obese and lean noninsulin dependent diabetic subjects.J Clin En-docrinol Metad，1991，73:1294.

    6 王新明，综述.糖尿病黎明现象的治疗进展.国外医学·内分泌分册，1994，14:194.

    7 章蕾，黄国宝，邵芹，等.2型糖尿病病程与胰岛β细胞功能的关系.安徽医学，2001，22（6）:44.

    8 周迎生，阚瑛，李铭，等.2型糖尿病病程与胰岛β细胞功能的演变.天津医药，2003，31（1）:6-8.

　　（编辑罗 彬）

　　作者单位:528000广东省佛山市第一人民医院内分泌科