胸腔积液的鉴别诊断分析

　　胸腔积液是指脏层胸膜及壁层胸膜之间的积液。可以由多种疾病引起的，而在多种疾病中，如何识别是哪一种疾病引起的，临床医生首要熟悉哪些疾病可在胸腔引起积液。是漏出液还是渗出液?病人的临床症状有何特征，然后再结合病史、症状、体征和其他各项检查结果进行综合分析。掌握其要点，然后进行鉴别诊断。现将常见的胸腔积液鉴别诊断分析归纳如下。

　　1 胸腔积液阴影的分类

　　1.1 感染性胸腔积液

　　1.1.1 结核性渗出性胸膜炎 青年多见，临床上先有发热、然后胸痛、呼吸幅度大时更加剧。有时并有刺激性干咳、气短、潮热、盗汗等。胸片检查见一侧胸腔呈现高低不一密度阴影，上缘可出现反抛物线性阴影，大量积液时心脏和纵隔常向健侧移位。胸水检查结核抗体阳性率较高，李凡它氏反应较高。胸水检查:比重在1.018以上，淋巴细胞为主，蛋白质多大于40g/L。胸水培养有时可获阳性结果。结核菌素试验多呈阳性反应。

　　1.1.2 非特异性感染性胸膜炎 多见于细菌肺炎，并发胸腔积液，常见先有急性起病的肺炎症状、经抗生素治疗后发热不退或热退后又上升。开始并胸痛、咳嗽，经胸穿刺，细胞数在10000/mm 3 以上，其中中性粒细胞占多数。而胸水培养有效致病菌生长，可帮助诊断。1.2 肿瘤性胸腔积液

　　1.2.1 恶性肿瘤性胸腔积液 占肿瘤性胸腔积液的40%;从肿瘤的类型上看，腺癌并发胸腔积液较多见。早期淡黄色渗出液、逐渐可变为血性胸水，查找脱落细胞可协助诊断。目前临床上常见为肺癌直接侵犯或转移胸膜所致。以45岁以上中老年多见，有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状。胸水呈血性、量大、增长迅速。胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学检查、纤维支气管镜检查有助于诊断。1.2.2 恶性淋巴瘤性胸腔积液 不常见。

　　1.3 结缔组织疾病引起胸腔积液 风湿性胸腔积液。是急性风湿热表现之一。临床上少见，青年女性多，可单侧或双侧。其他原因的胸腔积液，如血性胸腔积液多见于恶性肿瘤、外伤、有时也见于结核。另外漏出性胸腔积液、静脉回流受阻。见于充血性心力衰竭、肾病综合征、低蛋白血症等。肝硬化的胸腔积液多并腹水。肾病综合征的胸腔积液多为双侧。可表现为肺底积液。低蛋白血症的胸腔积液多并全身水肿。如不符合上述症状特点或并发发热、胸痛等，应行诊断性胸穿。

　　1.4 胸腔积液的鉴别诊断方法

　　1.4.1 详细询问病史对确立诊断很有价值，症状的有无对鉴别诊断非常重要。例如:有发热并结核症状，仍考虑为感染性胸腔积液一类。但经各种抗菌素药物治疗仍不退热，则要考虑到结缔组织性疾病可能。有胸膜积液无发热症状则要考虑到肿瘤可能或其他原因引起。另外，痰的性质如长期咳血痰并有胸腔积液，往往是肺癌合并胸腔积液可能。长期与肺结核患者接触，并有发热、气短症状的胸腔积液，应想到结核性胸腔积液的可能。既往史:如原有肺结核病史，病变广泛，近来出现胸腔积液，提示结核性胸膜炎。如近年来患有乳腺癌，新出现胸腔积液，应想到乳腺癌转移性胸腔积液。

　　1.4.2 体征 肺部听诊患侧闻及明显湿罗音，说明有感染或心衰。如并有胸腔积液应提示感染性胸腔积液。如全身浅部淋巴结肿大并纵隔淋巴结肿大，提示恶性肿瘤引起胸腔积液可能性大。

　　1.4.3 实验室检查 痰液检查，如痰内多次找到结核杆菌，提示结核性胸膜炎可能性大。痰内找到癌细胞，提示癌性胸腔积液。胸腔检查:根据胸水比重、细胞数、蛋白定性、李凡它氏反应、结核抗体均有助于鉴别诊断。

　　1.4.4 胸片特征 胸腔积液同时有肿块影，应想到肺癌引起胸腔积液。胸腔积液并广泛条索状及片状阴影，提示结核性可能性大。

　　1.4.5 诊断性治疗 如病因不明，临床上考虑某病的可能性大，而在短期内应用有效药物如认为结核性胸腔积液、大量联用结核药物可达到鉴别诊断目的。肺CT检查、活组织检查、纤维支气管镜检查，均有助于诊断。

　　2 讨论

　　细菌性疾病如肺炎球菌肺炎，大多并有胸膜纤维蛋白渗出约10%，可发展成为浆液纤维蛋白性胸膜炎。起病急，胸液多发生于肺炎同侧，若肺部有结核病变则为结核性。病原不明的渗出性胸膜炎，绝大多数是结核性的。肿瘤疾病侵犯胸膜引起者胸液的性质大多是血性的，红细胞常超过10万/mm 3 。虽然引起胸腔积液的原因很多，要做出正确诊断，应靠病史、症状、体征、化验、胸片、诊断性治疗及各项检查综合分析求得。

　　（编辑晓 亮）

　　作者单位:130500九台吉林省结核病院内科