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【摘要】 目的 研究直肠印戒细胞癌患者的临床病理特点及预后。 方法 回顾性地分析796例直肠癌患者的临床病理特点及预后。 结果 直肠印戒细胞癌组患者占同期直肠癌患者2.51%，平均年龄39.3岁，80%的肿瘤上极超过腹膜返折，入院前误诊率65%，平均误诊时间8.2个月，肿瘤呈浸润性生长，淋巴转移率85%，腹膜扩散率35%，Ducks分期C、D期占85%，手术根治率60%，5年生存率5%。 结论 直肠印戒细胞癌是一种少见的，诊断较困难，恶性度高，预后差的特殊类型直肠癌。临床上应区别对待，术中冰冻切片有助于提高病理诊断准确率，并指导手术。
【关键词】 直肠印戒细胞癌 病理学 临床 预后
The clinical and pathological features and prognosis of patients with signet ring cell carcinoma of the rectum
Qi Xiaolong，Deng Jingyu，Fu Zhongxue
Department of General Surgery，First Hospital，Luzhou Medical College，Luzhou，Sichuan646000.
【Abstract】 Objective To study clinical and pathological features and prognosis of the patients with signet ring cell carcinoma of the rectum.Methods To analysis clinical and pathological features and prognosis of796rectal cancer.Results The incidence of patients with signet ring cell carcinoma of the recutm is2.51%in796patients with rectal cancer.The persons who have superior pole of tumor passing peritoneal cavity account for80%.In the group of patients whose average age is39.3years old，The misdiagnosis rate of re-hospitalizations is65%，and the average misdiagnosis time is8.2months.The tumor's growth is in filtrate.The lymphatic metastasis rate is85%，and the diffusibility of peritoneum is35%.The Ducks-staging C and Ducks-staging D tumors accounts for85%in all tumors，the operations's radical rate is60%and5-year survival rate accounts for4.67%.Conclusion The diag-nosing is difficult，the survival rate is very low and the malignant-degree is high in the signet-ring cell carcinoma of rectum.They should be treated respectively in clinic，the correct pathological diagnosing-rate can be increased by the frozen-slice in the operation and so it has large effect of instruction for operation.
【Key words】 signet ring cell carcinoma of the rectum pathology clinic prognosis
直肠印戒细胞癌被认为是进展速度快、复发率高、预后不良的肿瘤。但近年来也有相反的报道和争论。但由于其根治术的处理原则不同，要求我们在提高病理诊断准确率基础上对它区别对待。本文就直肠印戒细胞癌的临床病理特点及预后作一研究报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集1990～1997年间重庆医科大学附一院收住并进行手术治疗的796例直肠癌病例。其中男442例，女354例，男女之比为1.29:1;年龄21～87岁，平均54.3岁。其中印戒细胞癌20例，占2.51%。随访5年以上，随访率100%。
1.2 病理评价 本研究所用临床病理参数基于《黄家驷外科学》对直肠肿瘤要求。组织学类型分为印戒细胞癌和非印戒细胞癌。病理学分期采用Ducks分期，分为A、B、C、D四期。
1.3 统计学处理 组间比较采用Wilcoxon秩和检验，均数比较采用t检验。生存分析用寿命表法和Wilcoxon秩和检验。
2 结果
2.1 直肠印戒细胞癌与非印戒细胞癌临床病理特点的比较 本组资料显示直肠印戒细胞癌组:年龄24～67.4岁，平均39.3岁;非印戒细胞癌组年龄21～87岁，平均53.6岁;两者差异有显著性（P<0.01）。前者入院前平均误诊时间8.2个月;平均误诊率65%;术前病检诊断为印戒细胞癌的为12/20（60%），诊断为非印戒细胞癌的为8/20（40%）。后者入院前平均误诊时间6.2个月;平均误诊率48.0%;术前病检诊断为印戒细胞癌的为4/776（0.52%）。直肠印戒细胞癌组病灶多位于直肠中上段（85%），下段（15%）;而非印戒细胞癌组位于直肠中上段（47%），下段（53%）;两者差异有显著性（P=0.001）。从肿瘤浸润深度来看，随着肿瘤向深度发展，直肠印戒细胞癌所占比例增加（P=0.028）。从肿瘤浸润肠管周径来看，印戒细胞癌组75%的病灶大于1/2圈，非印戒细胞癌组仅有44.8%（P=0.008）。从肿瘤纵向浸润肠管长度来看，印戒细胞癌组50%的病灶大于5cm，非印戒细胞癌组为27.4%（P=0.027）。印戒细胞癌组Ducks分期以C，D期为主，非印戒细胞癌组以B，C期为主。印戒细胞癌组的淋巴转移率高于非印戒细胞癌组，为85%，后者为41.9%（P=0.001）。印戒细胞癌组35%术中发现腹膜扩散，非印戒细胞癌组为12.7%（P=0.002）。而肝转移两者比较差异无显著性（P=0.890）。印戒细胞癌组行根治性手术率为60%，低于非印戒细胞癌83.5%（P=0.006）。
2.2 直肠印戒细胞癌的术后生存 印戒细胞癌组中除1例Ducks B期病例肿块局限于浅肌层，直径3cm，无淋巴结转移，生存至今达88个月外。其余19例均未生存达5年，1年生存率65%，3年生存率30%，5年生存率5%。非印戒细胞癌组1年生存率88%，3年生存率70%，5年生存率58%。且随着生存时间延长，其生存率差异的显著性增加。
表1 直肠印戒细胞癌和非印戒细胞癌临床和病理学特点 n（略）
3 讨论
本研究提示:直肠印戒细胞癌多见于年轻人，年轻人耐受力好，这是直肠印戒细胞癌误诊时间较长，误诊率较高的原因之一;另外直肠印戒细胞癌多位于直肠中上段，症状较下段直肠癌轻，这也是直肠印戒细胞癌误诊时间较长，误诊率较高的原因。
直肠印戒细胞癌的病理诊断要求印戒样癌细胞占肿瘤50%以上 ［1］ ，术前的病理活检由于取材部位、深度、所取组织的多少等因素往往为阴性或诊断不准确。这可能造成术中判断和处理失误，特别是本来可以保肛的却做了Miles术，或者是切除范围不够，达不到根治效果，术后癌残留，很快复发。因此，术前取活检时应注意多个钟点位取材，一旦发现印戒样癌细胞，应再次取活检进一步证实。或者是用针吸细胞学活检可取得较深组织的细胞的病理情况。对于还不能确诊者，术中冰冻切片基本上可以完全确诊，从而指导手术的进行。
直肠印戒细胞癌患者被确诊时往往已属中晚期，行根治性手术机会减少，其预后当然不好。这与PsathakisD ［2］ 报道相同。直肠印戒细胞癌组浸润肠管长度、周径、深度和腹膜扩散均高于非印戒细胞癌组，其淋巴转移率也高于非印戒细胞癌组。这说明直肠印戒细胞癌是一种特殊类型直肠癌，肿瘤生物学行为及侵袭性，恶性度高，这与印戒细胞癌酸性磷酸酶活性和β-葡萄糖醛酸酶活性高，破坏间质纤维能力强和促进癌细胞分离有关 ［3］ 。国内外对直肠癌病理研究结果提示:对一般类型直肠癌切除肿瘤远端2cm已足够控制肠癌在肠管内的纵形扩散，但这只是病理检查做出的结论，实际上，肠管被切断和甲醛固定后会缩短约一倍。照此推断，其远切缘距离应在4cm以上。对分化程度差，恶性度高的特殊类型直肠癌，其远切缘距离应扩大到5～7cm［4～6］ 。直肠印戒细胞组癌纵向浸润肠管长，且边缘不清，因此其行根治性手术要求切除距肿瘤5～8cm肠管，故对距肛缘7～10cm的肿瘤也应以Miles手术为主，切忌放弃根治原则而保肛。
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（编辑黄 杰）
作者单位:646000四川泸州医学院第一附属医院普外科
610041四川大学华西医院普外一科
400016重庆医科大学第一附属医院普外科