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本文介绍协和医院妇科肿瘤组应用立止血预防、治疗32例围手术期出血及2例妇科肿瘤出血患者的临床应用，总结其治疗方法、结果以及安全性，并详细介绍3例典型病例，包括妇科肿瘤出血治疗2例以及合并血液系统疾病围手术期治疗1例。
1 临床资料
1.1 一般资料 2004年8～11月在北京协和医院妇科肿瘤病房入院的围手术期出血患者中，选择32例围手术期患者长期、大量应用立止血治疗，包括术中创面渗血较多、出血较多;肌瘤剔除术创面较大;锥切术后3天行子宫切除术时炎性反应较重;术前化疗骨髓造血功能不佳、易渗血;术后继续化疗影响造血功能;合并凝血功能异常的患者。立止血治疗妇科肿瘤出血的患者为子宫内膜间质肉瘤和绒癌脑转移各1例。
1.2 疾病种类 围手术期患者包括子宫内膜异位症10例、宫颈CIN1例、子宫肌瘤7例、卵巢癌4例、卵巢交界性肿瘤1例、子宫内膜间质肉瘤3例、肠系膜恶性间质瘤1例、外阴癌1例、侵蚀性葡萄胎1例、绒癌3例。
1.3 所施手术 腹腔镜卵巢巧囊剔除术6例、腹腔镜子宫/+双附件切除术2例、腹腔镜肌瘤剔除术4例、开腹肌瘤剔除术2例、开腹子宫/+双附件切除术3例、肿瘤细胞减灭术（CRS）/再次肿瘤细胞减灭术（R-CRS）5例、肠系膜肿物切除+肠切除术1例、外阴癌行外阴切除术1例、滋养细胞肿瘤行子宫病灶挖出术1例、子宫/+双附件切除术2例、开颅病灶挖除1例。
1.4 实验室检查 除1例患者术前检查抗凝血因子V抗体阳性及因肿瘤压迫导致肾功能不全之外，其余患者术前血色素、血小板计数、出凝血时间、肝肾功能均正常。
2 方法
围手术期包括术前、术中和术后应用立止血。术前10～15min静脉入壶，1KU25例，2KU7例。术中创面严重渗血者予1～2KU静脉入壶或局部用药。术后渗血不重者，给予1KU静脉入壶q12h～q8h，渗血严重者给予2KU静脉入壶q12h～q8h，持续应用2～4日不等。
3 结果
术前给药，预防出血;术中给药，有效止血;术后给药减轻渗血，降低术后病率。术后引流均为稀血水状，除一例患者因肿瘤恶性生长伴大量浆液性渗出外，余患者引流第2日均<50ml，2～5天拔除引流管。无术后发热、盆腔血肿、切口血肿发生，切口均甲级愈合。2例肿瘤出血的疗效详见特殊病例介绍。本文32例良恶性肿瘤病例在围手术期及治疗期间应用立止血后，复查肝肾功能、血、尿常规均无明显改变。术后无一例血栓栓塞副作用发生。
4 特殊病例
例1:患者，35岁，孕5产1。因卵巢癌10个月前于外院行肿瘤细胞减灭术，病理为粘液性脂肪肉瘤，术后化疗四程。因发现盆腔肿物2个月入院。我院行再次肿瘤细胞减灭术。术中见盆腔及子宫直肠窝充满糟脆、烂肉样组织，无明显间隙与界限。切除大部分肿瘤组织，创面广泛渗血，止血困难，残留盆底部分瘤组织，宫纱填塞盆腔止血。给予立止血2KU q8h静脉入壶，持续4天。术后3日抽取宫纱，创面无活动性出血。术后10日伤口拆线，切口甲级愈合。术后20日出现腹胀，进行性加重，伴排便困难。B超:盆腔可见17.5cm×15.7cm×14.1cm中等回声，内回声不均。DSA检查:肠系膜下动脉供血包块，左侧髂内动脉与肿物关系密切，血供丰富。因患者出现不全肠梗阻表现，术后39日行急诊剖探术。术中见肿瘤外观同前次手术所见。大部切除肿瘤，创面仍出血严重，填塞宫纱止血。给予立止血1KU Q12h静脉入壶，持续3天。术后腹部切口渗出液为淡血 水，每日约500ml。2日后拔取宫纱，创面无活动性出血，肿瘤渗出明显，留置腹腔引流一根，但引流不畅。每日从切口渗出淡血水达1000ml。立止血加量至1KU q8h静脉入壶，持续8天。术后第4日腹胀进行性加重，伴胸闷气短、低氧血症，伤口渗出液呈喷射状，急行CT引导下穿刺置管，引流出淡血水2800ml。此后每日引流液1300～1800ml，以肿瘤渗出为主。术后病理:分化较差的子宫内膜间质肉瘤。术后9日行顺铂+表阿霉素+异环磷酰胺化疗。腹腔引流明显减少。术后13天伤口拆线，甲级愈合。
例2:患者26例，孕3产1。因绒癌Ⅲ期、FIGO6分入院。肺CT提示右上肺4.23cm×3.22cm转移灶。入院当日予预防性鞘内注射MTX15mg，次日出现面部肌肉抽搐、左侧肢体肌力减弱。急查头颅CT:左侧额叶、顶叶颅内占位。给予甘露醇降颅压、镇静、制动、控制液体出入量。同时行长春新碱+氟尿嘧啶+更生霉素+VP-16化疗。给予立止血1KU q8h静脉入壶，持续8天以减轻颅内出血。之后鞘注MTX15mg两次，病情平稳，头痛减轻，肌力渐恢复。入院后11日出现头痛加重、伴言语不清，急查头颅CT，见颅内占位，瘤腔内出血。因化疗后出现骨髓抑制，无法急诊开颅手术，暂予GcSF治疗及对症处理。立止血2KU q18h静脉入壶，持续5天，病情得以控制后停用立止血。8日后再次出现头痛、恶心、喷射性呕吐，头颅CT示颅内占位，周围水肿明显。给予降颅压治疗同时，为预防再次出血，予立止血1KU q12h静脉入壶。次日行预防性鞘内注射MTX15mg。后行第二程化疗。化疗第4日开颅切除肿瘤，局部给予MTX10mg。术后予立止血1KU q8h，共5日，恢复良好，伤口甲级愈合，继续化疗。
例3:患者，60岁，孕3产2。子宫次全切术后20年，进行性腹胀、腹痛伴排便困难7个月，发现盆腔包块4个月入院。妇检:盆腔可及直径20cm囊性包块，质硬、表面不平。B超示宫颈囊实性肿物9.2cm×10cm×8.7cm。曾一过性四肢皮下瘀血。多次检查PT、APTT明显延长，抗凝血因子V抗体阳性。CT示左肾积水，左输尿管扩张积水，右肾盂轻度扩张。肾血流图示29.6ml/min，Cr4.24mg/dl、BUN46mg/dl。多科会诊后，术前行血浆置换（3000ml），复查PT+A接近正常。行盆腔粘连松解术+左附件切除术，术中见肿物占据盆腔、囊性为主，有约直径5cm实性部分，子宫直肠窝粘连、封闭。手术困难，术中创面渗血活跃，止血困难。术前15min，立止血1KU静脉入壶，术中2KU入壶，术后予立止血1KU，q12h静脉入壶，持续4天。术后3日阴道引流淡血水性，引流量为150ml→37ml→15ml，第4日拔除引流管。体温正常，伤口甲级愈合。
5 讨论
立止血是由蛇毒中分离精制所得的酶性止血药物，其活性成分为类凝血酶，即巴曲酶（Batroxobin）和类凝血激酶，即凝血因子X激活物（Factor X Activator），在我国应用于临床已10余年 ［1］ 。本文所选32例围手术病例中，选择手术困难、创面出血渗血严重，粘连或炎性反应重以及围手术期需要进行化疗的患者应用立止血术前、术中、术后给药，尤其是滋养细胞肿瘤具有亲血管性生长特性及术前、术中、术后需要化疗的特点。2例肿瘤治疗的患者疗效满意:绒癌颅内转移患者病情发展多迅速，常因病灶急性出血，短时间内颅压迅速升高，并发脑疝而死亡，急诊开颅手术挽救了许多患者的生命，立止血的应用为控制病情及赢得手术时间创造了条件。另一例肉瘤呈恶性生长、严重出血渗血，应用立止血使出血减少以便及时化疗，控制肿瘤生长。围手术期理想止血制剂的条件是术前预防给药能减少组织出血;术中使手术创面止血快速、持久;术后防止渗血、血肿形成;不诱导术后血栓形成。立止血在出血部位产生止血作用，而在完好血管系统内其类凝血酶作用与人体的凝血酶不同，无血小板聚集作用及纤维蛋白稳定因子激活作用，因此不会引起血栓和血管内凝血。对渗出创面外的血液无凝集现象，有利于创面的引流，无明显毒副作用。基于以上标准，以及本临床观察得出初步结论:在治疗原发病的基础上，立止血用于妇科肿瘤围手术期及肿瘤出血的止血效果确切。每日2～6KU立止血，持续3～5日，无明显副作用，立止血是目前较理想的止血制剂。
参考文献
1 莫伟楠，尚玉新，郑明新.速效、高效、长效、安全、方便的止血药 ———立止血.中国药房，1996，7（3）:137.
（编辑若 木）
作者单位:101149北京潞河医院妇产科
130041吉林大学医学二系
100730中国医学科学院北京协和医科大学北京协和医院妇产科