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【关键词】 慢阻肺 肺减容术 围手术期 护理
【Abstract】 Objective To study the LVRS-perioperative period nursing of patients with COPD.Methods Nursing of respiratory tract，training of respiratory function and psychological nursing were performed before operation.After operation life signs，esp.SaO 2 was strictly observed.The respiratory tract and thoracic drainage were openedkept.ResultsInthe6patients by LVRS in postoperative following up of3～12months.No complication occurred and respiratory function improved.Conclusion Intensive nursing help to increase the effect of LVRS treatment.
【Key words】 chronic obstructive pulmonary disease lung volume reduction surgery perioperative period nursing
慢性阻塞性肺气肿是一种进行性加重并严重影响人们生活质量的疾病，属于慢性阻塞性肺疾病晚期最常见、最严重的并发症之一 ［1］ 。相当一部分经长期内科治疗，疗效不显著，甚至失去了生活自理能力 ［2］ ，肺减容术（Lung Volume reduction surgery，LVRS）是通过手术方法切除过度充气、无功能的肺组织，减少胸腔容量，恢复胸廓解剖形状，改善肺通气、换气生理功能，缓解肺气肿患者的呼吸困难。我院自1999年12月～2003年10月给6例肺功能极差的肺气肿患者做了LVRS手术，现将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 6例均为男性，年龄60～72岁，平均65.7岁。其中5例有30年以上烟龄，戒烟时间最长2年，最短仅为4个月。
1.2 病例选择 6例患者全部为晚期弥漫性肺气肿患者，经3年以上内科治疗无效，术前持续吸氧5例，按需吸氧1例，生活均无法自理。胸部CT扫描发现双肺典型肺气肿表现，无直径超过3cm以上的明显肺大疱。胸片提示肋间隙增宽，膈肌下降，圆顶消失，肺纹理稀疏。按美国国际医疗研究委员会修订的呼吸困难指数分级:4例为五级，2例为四级。术前6min步行试验（6MWT）平均为198.3米，术前肺功能及动脉血氧分压见表1。
2 结果
术后随访率为100%，随访时间为3～12个月，无1例死亡，6例呼吸困难均有改善，按呼吸困难指数再分级均为二级;肺功能改善（见表1），术后与术前比较差异有显著性（P<0.01），术后动脉血氧分压均上升，动脉二氧化碳分压下降（见表1）。术后6MWT平均为388.7米。表1 LVRS术前后肺功能、血气分析比较（略）
3 护理体会
3.1 术前护理 肺气肿常继发于慢性支气管炎、支气管哮喘和肺间质纤维化，尤以慢性支气管炎最为常见，为更好的适应手术，减少肺部并发症，术前4～6周进行康复训练。
3.1.1 呼吸道准备 吸烟的患者戒烟。吸烟是造成肺气肿的主要原因之一，也是术后痰液潴留，肺功能恶化的因素，一般术前应戒烟4个月以上。为有效控制呼吸道感染，入院连续3天清晨用盐水漱口后，以胸腔深部咳出的第一口痰做细菌培养及药敏实验，根据药敏试验选择有效抗生素，控制肺内炎症。每天进行呼吸道雾化吸入消炎祛痰，3～4次/日，15～20min/次，对哮喘患者，用平喘气雾剂或静脉点滴氨茶碱有效止喘，对痰多者，给予化痰药或体位引流，G5物理振动治疗，3～4次/日，15～20min/次，从上到下，从外侧到内侧振动，将小气道内分泌物，振动脱落，以利痰排出，注意口腔卫生，用漱口液漱口3～4次/日。
3.1.2 控制氧浓度 持续有效吸氧，可使肺血液动力学和低氧血症得到改善，降低呼吸衰竭的发生率，减轻呼吸困难症状，本组患者入院时，PaO 2 平均低于62.6mmHg，5例持续低流量吸氧，一般1～2L/min。呼吸困难时可达3～4L/min。1例为按需吸氧，如果长时间氧浓度>40%。则可能引起CO 2 潴留，引起高碳酸血症，所以应根据每日血气分析的结果随时调整氧流量，保证最低氧疗效果 ［3］ 。
3.1.3 改善肺功能 指导和鼓励患者每日进行肺功能锻炼，主要用于纠正患者的异常呼吸模式，降低呼吸做工，以最经济省力的呼吸方式，获得最有效的肺泡通气和气体交换，根据患者身体状况和病情不同练习缩唇式呼吸、腹式呼吸、膈腹肌式呼吸、深呼吸、憋气等，增加膈肌的移动度，增加潮气量，提高有效肺通气，改善肺功能。指导患者用呼吸功能锻炼器来锻炼呼吸肌，方法:患者取坐位，双手持锻炼器拿平，将吸气嘴放入口内缓慢深吸气，使气速平均，吸气嘴取出口做缩唇式呼气。如此练习，每2h练习1组，每组吸气5～6次，有助于预防术后肺泡塌陷，促进术后呼吸功能恢复，且可以提高COPD患者呼吸肌力和耐力，同时改善肺功能，此外鼓励患者每日进行平地步行练习，逐渐提高患者对运动的耐受能力，维持或改善全身状况，使机体能够耐受手术。
3.1.4 心理护理 肺气肿患者由于呼吸功能严重受损，长期受疾病困扰，生活质量逐渐下降，社会交往明显减少，因而出现焦虑、抑郁、性情急躁等心理障碍，不能很好的配合术前准备，护士通过多次与患者及家庭的沟通，了解患者的 具体情况，进行健康宣教，让患者认识到术前准备与手术安全性的关系及其重要性，主动配合医疗护理工作。
3.1.5 营养支持 由于反复肺部感染，呼吸肌长期超负荷工作，慢性消耗缺氧等，使其营养状况差，引起机体疲劳，呼吸肌无力，自主咳痰能力降低，影响术后恢复，由本院营养师根据患者体重及每日消耗计算其所需热量，调整饮食，给予高蛋白、高热量、多维生素的营养饮食，必要时可输血、血浆、白蛋白等纠正水电解质平衡，增加机体抵抗能力，提高手术耐受力和促进术后恢复。
3.2 术后护理
3.2.1 严密观察生命体征 持续床边心电监测和血氧饱和度监测，动态观察心率、呼吸、血氧饱和度，定时检查血气分析，根据血气分析情况调节氧流量及浓度，使血氧饱和度持续在95%以上，防止因低氧血症而导致心律失常的发生。
3.2.2 呼吸道管理 COPD患者的肺顺应性较差，呼吸道分泌物增多，为了保证排痰顺利，预防并发症的发生，应鼓励和协助患者排痰，张肺，全麻清醒后，协助其坐起，进行胸外体疗（空心掌叩背，G5呼吸系统物理振动治疗），使小气道内分泌物松动脱落，以利将痰逐渐排出，如果早期有效的自主咳嗽不满意，可通过按压胸骨上窝处的气管，刺激患者诱发反射咳嗽，将痰排出，此法效果满意，并可有效预防肺炎肺不张的发生，行雾化吸入，每日3～4次，每次15～20min，雾化量从小到大，直到患者适应为止 ［4］ ，以免雾量过大引起呛咳，加重呼吸困难。
3.2.3 术后镇痛 良好的镇痛对防止肺部并发症和尽早进行呼吸功能锻炼极为重要。COPD患者本身呼吸功能不好，呼吸道分泌物多，术后疼痛使患者不敢咳嗽，痰液的潴留会增加肺内感染和肺不张的可能性，因此在术前麻醉时留置深静脉导管、接电子镇痛泵持续注入镇痛药是必要的。
3.2.4 继续术前各项康复训练 术后早期离床活动对于促进患者自主排痰，肺膨张等十分重要，术后的各项康复训练应建立在术前对患者进行充分的康复训练基础上，并作为一项整体内容对待，患者术后麻醉清醒后，采取半卧位，鼓励帮助患者床上锻炼，活动四肢，第二天起床站立并在床旁原地踏步训练，G5物理振动3次/日，第三天在室内行走，并开始呼吸功能锻炼器的使用，从每日一次逐渐恢复到术前锻炼的次数及时间，这种运动康复训练应持续到终生。
3.2.5 胸腔闭式引流管的护理 患者回病房后，应严密观察和记录胸腔引流液的性质、量、颜色，注意观察水封管中液面波动情况及有无气体排出，保证胸腔引流管的通畅、密闭，防止扭曲、阻塞、脱落。还需重点注意，LVRS最常见的并发症为肺切除断面漏气，术后应尽早拔除气管插管，减少机械通气时间，胸腔引流管水封瓶一般不加负压吸引，目的是尽可能减少漏气的出现，除非出现>30%的肺压缩或严重皮下气肿，这两点是减少术后漏气的关键。胸腔闭式引流管留置时间应稍长。
4 讨论
实施肺减容术的肺气肿患者，由于术前呼吸功能较差，组织缺氧，全身抵抗力低下，容易出现各种意外的病情变化和并发症，这对围手术期的护理工作提出了更高的要求:（1）由于肺气肿患者生活不能自理，病程长，对疾病治疗失去信心，故做好患者的心理护理，使其主动配合治疗、护理是治疗成功的关键之一。术前做好呼吸道准备工作，如:戒烟、祛痰、预防肺部感染。持续有效吸氧，改善肺血流动力学和低氧血症，减轻呼吸困难，降低呼吸衰竭的发生率。指导患者进行正确的术前肺功能锻炼，提高有效肺通气，改善肺功能，增加机体对手术的耐受力，为手术的顺利进行提供良好基础。（2）术后严密观察，控制输液量，预防和治疗并发症是护理工作的中心环节。严密观察生命体征变化，加强呼吸道护理，预防肺部并发症。控制输液量和输液速度，能有效预防肺水肿的发生。（3）LVRS最常见的并发症为肺切除断面漏气，发生率18%～55% ［5］ ，大量的漏气可导致胸管不能拔除、疼痛、感染，甚至呼吸衰竭，死亡率为2.5%～5.7% ［6］ 。我们手术的6例患者未发生严重漏气，住院时间平均17天，无1例死亡。（4）正确的康复指导对提高术后患者的生活质量具有积极的意义。护理人员应指导患者进行早期功能锻炼，同时做好卫生宣教工作，促进其顺利康 复，使其今后的生活质量得以提高。
参考文献
1 张永新，王采霞.一例肺减容术的术前准备与术后护理.护理进修杂志，2000，15（1）:75-76.
2 戴自英.实用内科学，第9版.北京:人民卫生出版社，1983，256.
3 李晓红，杨舂梅.肺减容术围手术期护理.Journal of PracticalNursing，2000，16（10）:16-17.
4 王俊.肺气肿外科诊治，北京:人民出版社，2000，138.
5 Cooper J D，Trulock EP，Triantafillou AN，et al.Bilateral pneumectomy（Volume reduction）for chronic obstructive Pulmonary diseas.J Thorac Cardiovasc Surg，1995，109（1）:106.
6 Hazelrigg S，BoleyT，Henkle J，et al.Thoracoscopic Caser bullectomy:A prospective study with three month results.J Thorac Cardiovasc Surg，1996，112（2）:319.
作者单位:518036广东深圳北京大学深圳医院胸外科