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1.1 抗生素滥用的表现
1.1.1 滥用于患者 （1）用药前未做细菌培养和药敏试验，由于病情紧急或医疗条件问题，医生仅凭经验用药或使用广谱抗生素;（2）无指征用药，在临床实践中，抗生素用于由病毒引起的疾病，或者作为预防性用药;（3）抗生素的使用未考虑药代动力学，例如用不易透过血脑屏障的药物来治疗中枢感染性疾病;原本是胃肠道的感染性疾病，却利用静脉滴注给予药物;（4）抗生素的使用未考虑血药浓度与药效的关系;（5）药物剂型选用不合理，例如注射剂用于口服、外用，把成人用的肠溶片剂和胶囊剂破分使用于儿童;（6）抗生素用药起点高，临床上过度依赖高效广谱的抗生素;（7）抗生素的选用过度依赖新药，不少临床医生和患者普遍认为抗生素“越新越好”，“越贵越好”，“越高级越好”;（8）对特殊病理生理条件下的患者，未做特殊考虑;（9）抗生素大包围，临床抗感染时，3种以上抗生素联用占很大比例，甚至4种抗生素联用，尤其在抢救危重患者时，常用药物打包围;（10）配伍或联用不合理，常见的情况有速效杀菌剂与速效抑菌剂联用。
1.1.2 滥用于动植物 在农村，由于广大农民对农作物病虫害防治知识的不足，普遍存在着滥用农用抗生素的现象。突出表现为施用抗生素种类多、剂量大。不少农民错误地认为这样做保险系数大、防治效果好。农村畜禽及鱼类等养殖业，滥用抗生素的问题则更严重，为数众多的养殖户为了预防畜禽及鱼类疾病的发生，在饵料中加入一定量的1种或多种抗生素长期使用，以为这样就能发挥预防作用。有统计表明，我国年约生产700吨喹诺酮类（PPA、氟哌酸即属此类）抗生素，仅该类抗生素就有一半以上被养殖业用掉 ［1］ 。抗生素的大量滥用，不可避免地会蓄积残留在畜禽及鱼类的肌体内，甚至残留在相应的蛋、奶里。人们食用它们时，就会把残留的抗生素和耐药菌吸收到自己的体内。据今年9月上旬举行的全国感染性疾病及抗微生物化疗学术会议透露，我国科研人员已在畜禽大肠里和托儿所3岁幼儿体内采集到有关耐药菌株。
1.2 抗生素滥用的危害 由于抗生素滥用及危害性是隐蔽的，不像环境污染那样直观，故没有引起整个社会的关注。滥用抗生素主要有3大害处:
1.2.1 “锻炼了敌人”，造就了新的病菌 现在，许多抗生素已经根本杀不死一些“新生代”耐药病菌。1928年，青霉素刚问世时，对90%的细菌都有杀灭效果，但如今几乎已接近失效。绿脓杆菌对阿莫西林、西力欣等抗生素的耐药性达50%以上。就连当今抗生素的王牌“万古霉素”，也已出现了毫不怵它的新一代“金黄色葡萄球菌”。更令人震惊的是，竟出现了以抗生素为食的“超级病菌”。有专家指出:使用抗生素的过程就是培养耐药菌的过程，不合理使用抗生素会使耐药菌繁殖成人体的优势菌群。
1.2.2 “破坏统一战线”，导致体内菌群失调 人体内有许多有益的菌群，滥用抗生素在杀死“敌人”的同时，往往也杀死了“自己人”，结果导致体内菌群失调，耐药细菌乘虚而入。而且细菌会产生耐药性，当原来的抗生素不能杀灭细菌时，就只好再研究新抗生素，形成恶性循环。从细菌的耐药发展史可以看出，在某种新的抗生素出现后2年，就会有一批耐药菌株出现，而开发一种新的抗生素一般需要10年左右的时间，可谓“道高一尺，魔高一丈”，抗生素的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度。滥用抗生素，总有一天当严重的细菌感染出现时，人类会束手无策。
1.2.3 助长医疗费用不合理上涨 我国医疗费居高不下的原因除了药价虚高外，更重要的因素就在于医生滥用抗生素。据掌握的材料，假如能消除处方权的腐败，制止抗生素的滥用，我国目前住院患者的医疗费，内科将下降30%～50%，外科将下降50%～80% ［3］ ，很有可能，我国医疗费 居高不下的状况会因此而改变。
1.3 抗生素滥用的根源
1.3.1 医生的原因 源自医生的抗生素滥用存在于三方面:其一，受利益驱动，目前抗生素类药物的回扣是很高的以第三代头孢类抗生素为例，一支的售价是110元左右，使用一支医生可以提成20%;其二，减少风险，很多医生认为抗生素的副作用不明显，本着“宁可信其（细菌）有，不可信其无”的原则，为患者开一些抗生素，尤其是广谱高效的抗生素;其三，药学知识匮乏，可能医生对于抗生素的使用方法很清楚，但是具体到某种抗生素，个别医生可能对其作用机制不甚了解，从而在给药剂量、给药途径及间隔时间等方面可能会出现不规范的情况。
1.3.2 医院的原因 医疗单位收入的50%～80%来自药品收入。因此，医疗单位考虑到自身的利益，多半希望药品收入越多越好 ［1］ 。
1.3.3 患者对抗生素的认识原因 在我国，患者对抗生素的认识还存在误区，许多人对滥用抗生素的危害知之甚少。比如一般感冒，只要吃一些抗病毒的感冒药物就可康复，但许多人都嫌吃药疗效太慢，总是让医生开抗生素，输液。
1.3.4 管理制度不完善 药品管理制度不完善，在药品分类管理制度，药用名使用等方面不完善。
1.3.5 执业药师未能发挥应有的作用 “重医轻药”的现象长期存在，选择药物，很大程度上取决于医师的经验或药品广告与商家的促销，而掌握丰富的药物理论的临床药师不能参与用药决策。
1.3.6 动植物抗生素管控漏洞大 在我国，自动物食品和人体中分离的细菌耐药性的连续性监测及比较还处于空白。国家也未对饲料投放制订相关的法律规定等。
2 抗生素的合理应用和管理措施
2.1 抗生素的合理应用的原则 合理使用抗生素系指在明确指征下选用适当的抗生素，采用适宜的剂量及疗程，以求达到杀灭病原微生物及控制感染。同时采取相应措施，以增强患者的免疫力和防止各种不良后果的产生。医生、患者在使用抗生素的时候一定要注意掌握以下原则:（1）能用窄谱的就不用广谱的，能用低级的就不用高级的，用一种能解决问题的就不用联合的。用口服剂能解决的就不要打针，肌肉注射能解决的就不要静脉滴注。（2）服用抗生素要严格按照医嘱按规定间隔定时服药。如4次/d，即每6h服1次;3次/d，即每8h服1次，而不是指在每日三餐时服用。（3）按处方规定用药，切忌用用停停。这样非但不能有效杀灭体内致病菌，而且容易使残留的致病菌产生耐药性。（4）因细菌性感染导致发热的，在经抗生素治疗体温正常、主要症状消失后，要及时停止使用抗生素。（5）一般情况下，不要因预防目的而使用抗生素，特别是广谱抗生素。（6）避免外用青霉素类、头孢菌素类及氨基苷类抗生素。（7）病毒性感染或病毒感染可能性较大的，一般不使用抗生素。如果发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。
2.2 控制抗生素滥用的有效措施
2.2.1 国外的经验 日本、美国早在1960年就重视抗生素滥用问题，并明文管制。目前，在美国，抗生素是严格控制的处方药，医生乱开处方会受到处罚，患者必须持处方才能购买到抗生素。为防止滥用抗生素导致耐药菌增长，美国疾病管理中心从1997年秋又出台了新对策。新对策包括什么样的疾病可以使用抗生素;医生如何详细指导患者用药，还编制了抗生素使用指南小册子。澳大利亚在20年前即已开始制定《抗生素治疗指南》，至1999年已出版10版，对该国的合理用药起到很好的作用。根据欧盟的相关规定，水产品饲料中只允许添加黄霉素、盐霉素、莫能霉素、卑霉素4种大分子、无残留、无抗药性的抗生素。
1998年的世界卫生大会决议敦促各成员国采取措施，合理使用抗生素。加强立法，禁止在没有处方的前提下发售抗生素，禁止生产和流通假冒抗生素，禁止在非正规市场上出售抗生素，并且减少抗生素在食用动物中的使用。同时也鼓励国家监测抗生素使用的数量和模式以及控制措施的影响。世界卫生组织遏制食用动物细菌耐药性的全球原则已于2000年6月在日内瓦被世界卫生组织的咨询委员会采纳。他们提供了一个建议框架，在食用动物中减少过度使用和滥用抗生素。
2.2.2 在我国应采取的管理措施
（1）加强对全民用药基本常识的宣传，患者是药品的最终消费者，也是抵御滥用药物的最后一道防线，只有使其具备基本的用药常识，才可能有效地遏制药物滥用现象。各有关部门一定要通力合作，利用各种形式，面向社会宣传普及合理、安全用药的知识，提高全民族的科学文化素质，克服盲目追求新药、贵药、进口药的倾向，教育消费者以平和的心态安全选药、用药。
（2）及早全面实施医药分业要从根本上铲除利益驱动力，必须及早实施医药分业。实施医药分业，一方面可有效根除滋生抗生素滥用的利益驱动力;同时可促使医疗单位对现有的大量过剩的诊治水平低下的医生进行转岗分流，进而使继续在岗的医生的诊治水平、工作效率及经济收入均得到保证和不断提高。
（3）改变药师的观念和地位，医院药师应跨出药房，深入临床，对临床的药效学、药代动力学及影响药物作用的因素等做深入的观察和研究。临床药师应参与临床治疗的全过程，担负起临床治疗中指导用药的职责。
（4）建立健全法律法规，进一步加强药品监督管理。国家应尽早制订、颁布有关合理使用抗生素、安全使用抗生素的具体法规，制订我国临床用药管理办法。建立、健全相应的管理机构，加强对药品使用情况的监督管理;还应及早制定《执业药师法》，规范执业药师的行为，严格执行新《药品管理法》和药品分类管理相关规章。
（5）改善业务素质，提高职业道德。提高药物治疗学、临床药理学、临床药学的教师队伍和教材水平;加强在职培训与继续教育，使医药人员不断更新合理使用抗生素（包括新药及耐药性检测）的知识;定期考核医药人员临床用药知识;引进药物流行病学和药物经济学专业人才，进行抗生素的药物利用研究等药物流行病学调研工作，指导临床合理用药。
（6）加强医院内的管理措施，建立抗生素临床合理应用保障体系;以现代医学和药学知识为指导，根据达标要求和专家对临床合理用药的经验，综合整理，建立医院合理使用抗生素质量的考核标准;药事管理委员会应加强对抗生素临床使用情况的调研和监控，定期对抗生素进行疗效评价或筛选，做好对新药购进和老药淘汰的审批工作;为防止抗生素滥用，以处方分析交流表的形式与医生沟通:药剂人员将处方中出现的一些因对药物了解不够而产生的用药错误、配伍禁忌等，初步填写处方分析表，对处方用药进行简单分析，每个月收集后由专门处方分析小组讨论分析，然后以处方分析交流表的形式，把药剂人员对处方用药的看法和建议，附上参考文献和资料，以商榷的形式反馈给医生。
（7）控制在食用动植物中使用抗生素。所有用于食用动物疾病控制的抗生素，必须要有处方;创建食用动植物抗生素使用的监控系统，监测抗药性，识别出现的健康问题并及时地采取补救措施;开发兽医用药指南，减少抗生素在食用动物中的滥用和误用;发展非抗生素的动物生长促进剂或专用于农牧业的抗生素，以避免对医用抗生素耐药细菌的出现。
参考文献
1 孙利华，陈晶，叶艳.不合理用药的成因对策与研究.中国药业，1999，8（4）:5.
作者单位:110000沈阳药科大学现代社会药学研究中心
沈阳药科大学工商管理学院
中国医药科技出版社