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1 流行病学资料
1.1 中毒经过 2004年6月3日，贵阳市乌当区某厂金江花蕾幼儿园57名儿童和某奶制品厂幼儿园17名儿童早餐时食用奶粉冲兑的牛奶后，相继发生了食物中毒，症状以腹泻、腹痛、呕吐为主，个别发热，潜伏期最短为半小时，最长为6h，患儿经送乌当区医院和贵阳医学院附属医院救治后中毒症状得到控制，无不良预后。
1.2 流行病学调查 这两家幼儿园在早餐时给孩子食用了批号为2004年4月2日的山花奶粉冲兑的牛奶，导致了此次食物中毒的发生，在6月1日也有市民举报食用该批号的山花奶粉引起了食物中毒的症状，并及时将奶粉进行了送检，随后又陆续有中毒市民的举报，经查该批号的山花奶粉已经有九千余袋进入了流通领域，在其它县市也出现了中毒病人，进一步的追踪调查证实，该批号的奶粉在生产加工的过程中，因为锅炉故障达11h之久，在锅炉修复后这批奶粉未按照生产中断后原料必须废弃的生产规定进行处理，相反却从中断的生产流程继续运行，流行病学分析这批奶粉在生产线上长时间停留，在室温中让细菌有大量繁殖的机会，最终导致了这次大范围的食物中毒。
2 实验室诊断及结果
2.1 标本来源 两家幼儿园食用后的剩余奶粉及同批号的在零售部门采取的包装完整的奶粉，市民举报的剩余奶粉及同批号完整包装奶粉，厂家库存的半成品奶粉，厂家生产的在市场流通的各种规格的奶制品。
2.2 检验方法 依据食品卫生微生物学检验GB4789.4-94、GB4789.5-94、GB4789.6-94、GB4789.7-94、GB4789.10-94、GB4789.11-94 ［1］ 对食物中毒可疑食品进行了沙门氏菌、志贺氏菌、致泻大肠菌、副溶血性弧菌、金黄色葡萄球菌及溶血性链球菌的排查，经选择性增菌培养在排除了溶血性链球菌、沙门氏菌、志贺氏菌、致泻大肠埃希氏菌的同时，在批号为2004年4月2日的奶粉中检出了金黄色葡萄球菌，根据食品卫生国家标准推荐的幼猫实验进行动物实验，证实了在该批号奶粉中检出的金黄色葡萄球菌能够产生引起食物中毒的肠毒素。
2.3 诊断结论 根据国家标准GB14938-94和WS/T80-1996 ［2］ 可以断定此次大范围的食物中毒是由于批号为2004年4月2日的奶粉污染金黄色葡萄球菌所引起。
3 讨论
3.1 基于对企业品牌的信赖，在事发之初，是很难令人置信的，甚至于有人在听到举报后，还以为是故意对该企业品牌的抵毁，个别监督员由于不相信这是事实继而当场冲兑该批号的奶粉食用，又出现了食物中毒症状住进医院。
3.2 在奶粉中检出金黄色葡萄球菌后，由于厂家顾及企业品牌找了很多借口，政府也不敢贸然对市场采取积极措施，致使中毒情况进一步扩大，在陆续发生的食物中毒在省级媒体报道后，才对市场采取了行政措施控制了食物中毒的扩散。
3.3 对企业品牌的信赖和维护是此次食物中毒范围扩大的主要因素，因此从食品安全的角度出发，必须加大对企业品牌的监管，企业尤其是大型企业的品牌不只是企业的形象也是政府的形象，在跨国集团、跨省集团的强势压力下地方企业本就岌岌可危，稍有不慎地方企业的倒闭所引发的失业率、社会动荡因素对政府的冲击是可想而知的，因此企业品牌不仅只是经济上的效益，同时对社会的失业率、市民的信赖和市场秩序等社会效益方面的影响也是深远的，企业自身要树立品牌从食品安全的角度必须要有完善的食品卫生行业的质量检验制度，政府也必须从经济上投入加大对疾病预防控制中心的实验室建设，将中心实验室工作中出现的问题，尤其是技术问题作为首要解决的问题，突出中心实验室的作用，同时拟定相应的政策使疾病控制部门能对大型食品加工企业进行定期和不定期的抽检，让国家现有的强制性国家标准真正能发挥作用，改变当前监督监测分家后疾病预防控制中心被动监测、现有监测资源闲置、难以发挥预防控制疾病作用的局面，只有厂家的自律自检加上政府职能部门的监督抽检相结合，才能让品牌真正值得信赖，进而达到保障食品安全增强社会稳定的目的。
此次大范围的食物中毒在我市甚至在全国的食物中毒中是比较罕见的，它对防范食品公共安全事件的发生其影响是深远的，国家制定的强制性标准相对于社会的发展来说存在着滞后性，加上地方政策的不配套使其作用大打折扣，使食品安全事件防不胜防，因此要保障食品卫生工作的安全性，从政府到相关监管人员要从范围上、思想上、政策上做得更周密、更细致、更上一个台阶，才能不至于过多落后于社会发展的需要，使我们的企业品牌在加入世贸组织的今天更能经得起考验，树立一个让百姓依赖、让世界瞩目、真正为人民服务的高效率政府形象，这是人民的要求、社会发展的要求，也是中央政府要求地方政府做到而地方政府还有待改善的问题。
【参考文献】
1 中国预防医学科学院标准处.食品卫生国家卫生标准汇编（3）.北京:中国标准出版社，1995，157-214.
2 中国预防医学科学院标准处.食品卫生国家卫生标准汇编（5）.北京:中国标准出版社，1999，289-318.
作者单位:550003贵州贵阳，贵阳市疾病预防控制中心
550002贵州贵阳，贵州省人民医院检验科