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Beijing Ditan Hospital，Beijing100011，China
【Abstract】 Objective To summarize the clinical characteristics of drug-induced liver injury in order to accumu-late the experience of diagnosis and treatment，avoid misdiagnosis and missed diagnosis.Methods Clinical data of130patients suffered from drug-induced injury from1997to2002were reviewed.Results （1）Among the130pa-tients，51are male（39.2%），79are female（57.7%），70patients are over40years old（61.5%），60patients are callan（38.5%）.4cases（3.1%）appeared liver injury in the first week of the medication，43cases appeared in the1～4weeks（33.1%），75cases appeared over4weeks（57.7%），and8cases were not recorded.（2）73cases were injuried by Chinese traditional medicine（56.2%），and57cases by western medicine（43.8%）.There are19pa-tients injuried by using the same drug twice，4patients injuried by using the same drug thrice，and1patient injuried by using the same drug four times.The usual underlying diseases include:39cases of dermatologic disease（30%），19cases of tuberculosis（14.6%），15cases of metabolic disease（11.5%），10cases of bone-joint disease（7.7%）.（3）Clinical signs，symptoms and biochemical examination of all the130patients are very similiar with viral hepatitis，68cases are misdiagnosed.After treatment63patients recovered，58patients took a turn for the better，3patients un-recovered，6patients died.Conclusion （1）The most common reason which cause liver injury is the dermatologic disease drug in this study.（2）When we treat the dermatologic disease and tuberculosis，we need to monitor the liver function.（3）Liver injury of most cases occured after4weeks of medication，it may be associated with the occult on-set，but it may indicate there are something not very perfect of the criteria of diagnosis.
【Key words】 drug-induced liver injury;clinical study
1997～2002年期间，北京地坛医院共收治了130例药物性肝损害患者，本文在此对上述病例作一回顾性临床分析，以了解其临床特点、原发病情况，为诊断和治疗积累经验，提供帮助。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例来源 1997～2002年期间北京地坛医院收治的130例药物性肝损害患者。
1.2 诊断标准 （1）给予药剂后，大多于1～4周出现肝损害的表现，但也可于服药数月后才出现肝病的表现，少数潜伏期更长;（2）初发症状可能有发热、皮疹、瘙痒等;（3）周围血嗜酸粒细胞计数大于6%;（4）有肝内胆汁淤积或肝实质细胞损害的病理和临床征象;（5）巨噬细胞或淋巴细胞转化试验阳性;（6）HBsAg、抗HBc、抗HCV、抗HDV和抗HEV阴性;（7）偶然再次给药后又发生肝损害。如有（1），再加上（2）～（7）中的任何2条，即可考虑为药物性肝损害 ［1］ 。
1.3 方法 对上述病例的年龄、性别、原发病、用药情况、临床表现、实验室检查、治疗、预后进行回顾性分析。并对分析结果用构成比进行统计学处理。
2 结果
2.1 年龄、性别分布 本组共130例。男51例，女79例。年龄最小12岁，最大82岁，平均55±5.6岁。有过敏史者28例，占21.5%。各年龄组病例数及构成比详见表1。
表1 各年龄组病例数及构成比（略）
2.2 开始用药至肝损害出现的时间分布 详见表2。
表2 开始用药至肝损害出现的时间分布（略）
2.3 用药及原发病情况 130例患者中，中药所致肝损害73例，占56.2%，西药所致肝损害57例，占43.8%。2次用药发病的有19例，3次用药发病的有4例，4次用药发病的有1例。原发病情况详见表3。
表3 原发病情况及构成比（略）
2.4 临床表现 详见表4。
表4 临床表现及构成比（略）
2.5 实验室检查 130例中，病毒标记物阳性者8例:乙型肝炎4例，丙型肝炎2例，戊型肝炎1例，还有1例为cmv合并hsv感染。5例患者进行了肝组织病理检查，均符合诊断。生化检查结果:ALT升高者129例（占99.2%），ALT超过1000u/L者27例，有黄疸者118例（占90.8%），其中重度黄疸者53例（占40.8%），AKP升高者95例（占73.1%），GGT升高者114例（占87.7%）。嗜酸粒细胞计数升高者仅2例。
2.6 治疗及预后 130例患者均予常规保肝药物治疗，有9例使用糖皮质激素。病情痊愈者63例，好转者58例，未愈者3例，死亡6例。
3 讨论
近年来，随着药物种类的不断增加，药物性肝损害的发生率也逐渐增加。据统计 ［2］ ，药物性肝损害病例占所有药物不良反应病例的10%～15%，仅次于皮肤黏膜损害和药物热。而且，由于其临床表现与病毒性肝炎相似，容易漏诊、误诊，因此应引起临床医生的重视。
本文统计的130例患者中，中老年组患者多于青年组，女性多于男性，考虑与中老年组罹患其它疾病机会较多、用药机会亦较多有关。肝损害出现时间以>4周组最多，其次为1～4周组，提示本病起病隐匿，早期不易发现，但也提示既往经典诊断标准可能有不完善之处。
以往人们认为中药为纯天然成分、无毒无害，但随着中药在国内外应用越来越广泛，关于中药所致肝损害的报道也越来越多。Stickel F等 ［3］ 报告了2例白屈菜（一种治疗肠易激综合征的中草药）引起的急性肝炎，Park GJ ［4］ 报告了澳大利亚第1例首乌片引起的肝损害。国内郭丽珠 ［5］ 报告了103例中成药引起的肝损害。本组病例中药所致肝损害占56.2%，超过西药，因此中药引起的肝损害应引起临床医师的关注。据本文显示，治疗皮肤病的药物引起肝损害最多，占30%，其用药大部分为中药，如治疗银屑病、白癜风、湿疹、神经性皮炎、皮肤瘙痒症等病的中药，都有可能引起肝损害。
抗结核药引起肝损害的病例数也较多，占14.67%。该类药引起的肝损害有两种类型:一种是肝细胞性，一种是肝内胆汁淤积性，病理损害呈点状或碎屑样坏死，较重者呈片状或带状坏死，严重者呈肝大块坏死 ［6］ 。在抗结核治疗中，因药物性肝损害没有及时发现最终发展为重型肝炎的病例并不鲜见，本文就有9例。其他如代谢性疾病（包括甲亢、糖尿病、痛风等），以及骨关节疾病（风湿性关节炎、颈椎病等）所用的药物，引起肝损害的也不少见，据本文统计分别为11.5%和7.7%。
药物性肝损害的临床表现与病毒性肝炎相似 ［7］ ，如乏力、纳差、尿黄、肝脾肿大，部分可有发热、皮疹及淤胆表现，如发展为重型肝炎，可以出现腹水、肝性脑病、消化道出血。实验室检查方面表现为ALT、GGT、AKP、TBIL升高，ALT超过1000u/L者并不少见，占20.8%。本文仅2例发现嗜酸粒细胞升高，可能与大部分临床医生未进行此项检查有关。大部分药物性肝损害给予常规保肝药物治疗，预后良好，少数发展为重型肝炎者预后不良。国外采用肝移植治疗药物引起的暴发性肝衰竭，已取得较好效果 ［8］ 。随着肝移植技术在国内逐渐成熟与推广，其可能是治疗药物性重型肝炎的一个发展方向。
4 结论
总之，临床医师应注意:用药物治疗皮肤病、结核病、糖尿病、甲亢等疾病时要注意监测肝功能、血常规，一旦出现肝功异常，应立即终止治疗。而肝病科医生首先应提高对本病的认识和警惕性，详细询问有无服药史，药物剂量、用法、用药、停药时间和发病的间隔，并注意观察停药后的反应，监测肝功、嗜酸粒细胞计数，必要时行肝活检术或淋巴细胞转换试验协助诊断，治疗上如常规保肝药物效果不好，病情严重者，可考虑行人工肝支持治疗或肝移植术治疗。
【参考文献】
1 叶维法.临床肝胆病学.天津:天津科学技术出版社，1994，718-729.
2 江绍基.临床肝胆疾病学.上海:上海科学技术出版社，1992，466-467.
3 Stickel F，Poschl G，Seitz HK，et al.Acute hepatitis induced by Greater Celandine（Chelidonium majus）.Scand J Gastroenterol，2003，38（5）:565-568.
4 Park GJ，Mann SP，Ngu MC.Acute hepatitis induced by Shou-Wu-Pian，a herbal product derived from Polygonum multiflorum.J Gas-troenterol Hepatol，2001，16（1）:115-117.
5 郭丽珠.中成药致肝炎的病例分析.药物不良反应杂志，2004，6（4）:231-235.
6 罗尧都.药物性肝炎18例临床分析.临床荟萃，2000，15（1）:30.
7 梁扩寰.肝脏病学.北京:人民卫生出版社，1995，750-768.
8 Greaves RRSH，Agarwai A，Patch D，et al.ADR liver failure:case re-port serious.European Journal of Gastroenterology and Hepatology，2001，13:71-73.
作者单位:100011北京，北京地坛医院