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【关键词】 甲状腺功能亢进危象;内科
甲状腺功能亢进危象为内科急重症之一，临床少见，病死率高。近年由于术前准备加强，外科性甲亢危象已大为减少，内科性甲亢危象相对较多。为提高对该病的认识，本文就我院1991年1月～2004年12月收治的内科性甲亢危象18例的临床资料分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 甲亢危象18例中男6例，女12例（男女比为1:2）;年龄28～56（平均45.5±10.5）岁;甲亢病程0.5～10（平均3.5）年。诱因:感染9例，停用抗甲亢药物4例，劳累2例，精神刺激、甲亢未治疗、不明原因各1例。
1.2 临床表现 除具有怕热、多汗、消瘦、易激动（淡漠型除外）等高代谢表现外，消化道症状:恶心、呕吐、食欲减退17例，腹泻11例，腹痛2例;心血管症状:心悸15例，心衰4例;神经系统症状:烦躁9例，谵妄2例，浅昏迷2例，淡漠2例。体征:T37.6～40.2°C，P130～196次/min，R38～40次/min，BP130～180/60～80mmHg。
1.3 实验室检查 TT 3 9.35±4.54mmol/L，TT 4 296.08±121.72nmol/L，FT 3 27.22±10.01pmol/L，FT 4 117.86±28.43pmol/L;白细胞偏低［（2.5～3.7）×10 9 /L］4例;肝功能异常（谷丙转氨酶73～405u/L）4例，均有黄疸;餐后2h血糖增高（9.0～12.3mmol/L）4例;低钾血症（2.7～3.3mmol/L）3例;心电图:窦性心动过速11例，房颤4例，房扑1例;心彩超示心脏扩大5例;甲状腺扫描:弥漫肿大11例，结节性肿大2例，高功能腺瘤1例。
1.4 治疗和预后 （1）抗甲状腺药物:首选丙基硫氧嘧啶200mg tid，过敏或无药可予他巴唑20mg tid;（2）碘剂:17例予复方碘液10～15滴，q6h～8h，病情重首剂加倍;1例予碘化钠静滴0.5g/d;（3）肾上腺皮质激素:氢化可的松静滴100～200mg/d;（4）心得安:20～30mg tid;（5）其他:抗感染、抗心衰、护肝、营养支持等。经上述治疗治愈14例，死亡4例（心力衰竭2例，高热虚脱1例，心律失常1例）。
2 讨论
甲亢危象早期诊断非常重要，可根据（1）T>39℃;（2）P>160次/min;（3）大汗淋漓;（4）神志躁动或昏迷;（5）消化道症状恶心、呕吐、食欲减退等;（6）腹泻;（7）体重下降明显（<45kg）。具备上述七项条件三项者可确诊 ［1］ 。值得注意还存在甲亢危象先兆期，先兆期临床表现不典型，除甲亢症状加剧外，多有消化道症状（恶心、呕吐）;发热T<39℃;P120～139次/min。有研究报道，甲亢危象发病机制可能为:（1）大量甲状腺激素骤然释放入血;（2）血中游离甲状腺激素增加;（3）机体对甲状腺激素耐受性降低;（4）肾上腺素能活动增加;（5）甲状腺在肝中清除降低 ［2］ 。本文18例T 3 、T 4 均升高，但病情轻重与血甲状腺激素（TH）浓度无平行关系，和TH升高速度有关（短时间内）。甲亢危象不单纯是由于甲状腺激素产生显著过多所致。研究认为甲亢危象可能是由于全身疾病（感染等），使与蛋白结合的激素过多转化为游离激素的缘故，另外部分与交感神经兴奋或反应性增高有关，故表现为T 3 增高明显，但与病情不成比例 ［3］ 。较为可靠的观察指标是心率和体温，前者尤为重要。
甲亢危象治疗应及早，诊断为先兆期应及时治疗，避免进入晚期。治疗好转除观察患者神志、心率和体温外，更需鉴测血清T 3 水平，血清T 3 浓度可于治疗后24～48h内恢复至正常水平。经药物治疗后，如血清T 3、T 4 水平仍显著增高，临床症状无改善，可考虑应用血浆置换及腹膜透析 ［3］ 。本文14例抢救成功，原因在于急时诊断、急早治疗、因人而宜、用药足量（特别对先兆期的患者）。死亡4例中用3例诊断较迟，1例在当地医院已确诊，但治疗不规范。甲亢危象死亡多为高热虚脱、心力衰竭、肺水肿或水电解质紊乱，存在可逆因素，故及早、有效的治疗可避免死亡。
【参考文献】
1 陈家伟，何戎华.内分泌急诊.南京:江苏科学技术出版社，1985，42-46.
2 史轶蘩.协和内分泌和代谢学.北京:科学出版社，2000，1033-1037.
3 复旦大学医学院《实用内科学》编辑委员会.实用内科学，第11版.北京:人民卫生出版社，2001，1151.
作者单位:510180广东广州，广州市第一人民医院内分泌科