病历摘要:患儿，男，12岁，因持续腹痛，伴发热10余天，咳嗽、恶心、呕吐，头昏，近3天来症状加重，尿少，伴阴囊水肿。由儿科门诊以2003年8月21日拟发热原因待查，急性腹膜炎?收住院。
患病期间曾在外地医院，诊断不详，先后用过青霉素、小诺霉素、氨苄、先锋Ⅴ等药物，病情无明显改善。来我院时，拟发热待查，急性腹膜炎，请外科医师急会诊，考虑为原发性腹膜炎，给予腹腔穿刺抽出淡黄色液体100ml。
体检:体温39.8℃、R26次/min，P108次/min，病重面容，神清，精神萎，表情淡漠，全身皮肤弹性尚可，未见黄染及出血点，双侧颈部可见散在数粒肿大淋巴结，大如蚕豆，小如黄豆，压痛明显，可波动，头颅无畸形，巩膜无黄染，结膜充血，双侧瞳孔等大等圆，外耳道、鼻腔无脓性分泌物，咽充血，扁桃腺肿大Ⅱ°，颈项轻度抵抗，右肺呼吸音低，无罗音，心率108次/min，律齐无杂音，腹部稍膨隆，腹肌紧张，满腹压痛，右上腹成板状，莫非征（-）、麦氏征（±），肝肋下2～3cm质中，肝区叩击痛比较明显，脾肋下1cm，腹水征（±），阴囊水肿明显，呈透明状，大如皮球样，四肢活动自如，病理性反射未引出。
化验:腹水常规:白细胞（+），未找到
结核杆菌，血常规Hb98g/L、RBC2.5×10 12 /L、WBC16.8×10 9 /L，N81%，L19%。尿常规:蛋白（++），RBC5～8/Hp，WBC（+）。肾功能:尿素氮12.5mmol/L、肌酐180mmol/L、C 3 18g/L。血清钾:3.5mmol/L、钠130mmol/L、氯120mmol/L、钙1.25mmol/L、PaCO 2 17.8mmol/L。肝功能:GPT258IU、AFP<0.1μg、CFA13μg、CRP>20u、抗O<500、血沉20mm/h，血清铁蛋白565μg、结核抗体阴性，蛋白电泳正常范围。
心电图:窦性心律。
胸片:右侧肺底积液，右下肺叶背段病灶，结核待排。
B超:右侧腹腔少量积液，腹腔中少量积液。肝脾肿大，肋下2cm;脾脏肋下1cm。骨髓穿刺示感染骨髓象。血培养找到伤寒杆菌。
治疗经过:住院当时给予先锋Ⅴ，头孢噻肟钠及时对症处理。第2天，肥达反应O:1∶640，H:1∶640。甲，乙，丙为1∶160。结合
临床考虑为伤寒并多脏器功能损害综合征。继而在治疗上给予药物调整及加强抗感染，改先锋Ⅴ为氧氟沙星，头孢噻肟钠继续使用及支持疗法。在用药第4天，自感症状明显改善，精神状态好转，体温曲线下降，由原39.5℃～40.5℃之间波动降为38℃～38.5℃，腹痛症状减轻，尿量正常，阴囊水肿改善，血白细胞13.5×10 9 /L，N75%，L25%，尿常规:蛋白（+），WBC5～6/Hp，肾功能明显改善，尿素氮7.14mmol/L，肌酐<120mmol/L。第8天，肥达反应复查:H:1∶160，O:1∶160。甲，乙，丙1∶40，GPT:1∶80，胸片复查示右侧肺部病灶吸收好转。体温基本正常，无咳嗽，腹痛症状消失，无压痛，肝脾肿大明显缩小。第18天，肥达反应呈阴性，肝功能正常，同时停用氧氟沙星。第20天，病情基本恢复，给予出院。
讨论:伤寒是由伤寒杆菌所致的急性全身传染病，典型的症状为持续高热，玫瑰疹，肝脾肿大，相对缓脉，白细胞减少，支气管炎和支气管肺炎为小儿伤寒的最常见的并发症，另外由于伤寒杆菌感染后对骨髓产生抑制白细胞系统减少常见，而伤寒并多脏器功能损害综合征临床上较为少见，而本例以腹痛为主，持续高热，同时有腹膜炎，肺部感染及胸腔积液，肝脏损害，肾脏损害，阴囊水肿为特征。自20世纪90年代一些专家学者对本病提出了新的论断，认为本病特别是危重症的病理生理过程与炎症介质参与有关，当机体受到感染或损伤，受累的组织和网状内皮系统，产生大量的细胞因子，引起全身炎症反应及多系统脏器损害综合征。
作者单位:338001江西新余，新钢中心医院
江西新余，新余市妇幼保健院
作者：
付明亮 肖丽林 2005-8-1