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【摘要】 目的 观察异丙酚配伍米索前列醇阴道给药在无痛人工流产术中的作用。 方法 将160例早孕、初孕妇女随机分为试验组和对照组各80例，对照组静脉推注异丙酚，麻醉起效后即开始行人工流产术，试验组术前2h阴道放置米索前列醇400ug，其余操作同对照组。同时观察术中镇痛效果、宫颈松弛程度、子宫收缩情况、术中出血量、手术时间、自行离床时间、给药剂量、不良反应及并发症。 结果 两组麻醉效果100%有效，无1例发生人工流产综合征。试验组术时宫颈松弛度、子宫收缩幅度、术中出血量、手术时间，与对照组比较差异有显著性（P<0.01）。且能缩短自行离床时间（P<0.01），减少异丙酚用量及不良反应的发生。 结论 异丙酚配伍米索前列醇用于无痛人工流产大大增加了异丙酚静脉麻醉行人工流产术的安全性，值得临床推广使用。
【关键词】 人工流产;异丙酚;米索前列醇
【Abstract】 Objective To observe the effects of propofol combining misoprostol for painless artificial abortion.Methods 160early primary pregnant women were randomly divided into two groups.Control group were given intra-venous anesthesia of propofol.The pregnant women were operated artifical when they were unconsciousness.The reac-tion during and after operation was observed.Experiment group received misoprostol400μg through vaginal two hours before abortion.Results The rate of anesthesia was100%in both groups.No artificial abortion syndrome occurred.Propofol with misoprostol shortened the time of operating and leaving operating-table，and depressed the adverse ef-fects of propofol.There was significant difference between effects of cervix relaxation，uterotonic degree，bleeding in experiment group and ones in control group（P<0.01）.Conclusion Propofol with misoprostol in the painless artifi-cial abortion improves the security of operation with propofol's intravenous anesthesia obviously，and has more advan-tage than others in clinic.
【Key words】 artifical abortion;propofol;misoprostol
使用异丙酚静脉麻醉进行人工流产术，因其无痛苦，苏醒时间短，受到受术者的欢迎。而在手术中常常会遇到宫颈扩张困难的问题。尤以初孕妇为甚。许多报道表明米索前列醇有促宫颈成熟的作用 ［1，2］ 。笔者采用异丙酚静脉麻醉联合阴道放置米索前列醇开展无痛人工流产，经临床观察效果显著，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择2003年1月～2004年12月在我院门诊自愿要求无痛人工流产的初孕妇女160例，均经尿妊娠试验和B超检查证实为宫内妊娠，既往无心血管病史，无呼吸功能不全、无人工流产术及米索前列醇禁忌证。将160例随机分为试验组和对照组，每组80例。试验组采用异丙酚静脉麻醉联合阴道放置米索前列醇，对照组单用异丙酚静脉麻醉。
1.2 方法 人工流产术前常规检查，术前禁食、禁水4～6h。试验组于术前2h阴道后穹窿放置米索前列醇400μg（按无菌操作常规由专职护士执行）。对照组术前不用任何促宫颈成熟的药物及方法。两组术前常规监测BP、P、R、SpO 2 ，经开放上肢静脉注射异丙酚，以20mg/10s左右速度推注异丙酚，诱导剂量为2mg/kg，麻醉起效后（患者睫毛反射消失，眼球凝视状）即停止推药，同时开始行人工流产术。术中根据孕妇反应情况决定是否增加异丙酚用量，追加剂量为0.5mg/kg。
1.3 观察项目 术中镇痛效果、宫颈松弛程度、术中出血量、手术时间、自行离床时间、子宫收缩情况、给药剂量、不良反应及并发症。
1.3.1 镇痛判定标准 根据受术者术后清醒后口述，采用分级评分法（VRS），0级为无痛、Ⅰ级为轻微痛、Ⅱ级为中等痛、Ⅲ级为剧痛。
1.3.2 宫颈松弛度判定标准 手术中由专人使用Heger氏宫颈扩张器，以无阻力通过宫颈管内口的最大号数为宫颈松弛度。
1.3.3 手术时间及自行离床时间判定标准 从麻醉起效后探查术前宫腔深度开始至停止吸宫时间为手术时间;吸宫结束至受术者自行离开手术床时间为自行离床时间。
1.3.4 子宫收缩情况和术中出血量的判断 手术前、后用探针测量宫腔深度，其差值为子宫收缩幅度。术后用筛网除去绒毛及蜕膜组织，测量吸入瓶中的血液量为术中出血量。
1.3.5 不良反应及并发症的判定 （1）人工流产综合征（RAAS）:采用袁桂莲 ［3］ 所定标准进行观察判定。（2）肢体扭动:肢体无意识地活动，影响手术操作，但术后无记忆。
1.4 统计学方法 计量资料用t检验，计数资料用χ 2 检验。
2 结果
2.1 一般情况 两组间年龄、孕周及体重均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
2.2 镇痛效果 160例患者，VRS评分均为0分。清醒后自述无疼痛感觉，对手术过程无记忆，无不良心理反应，镇痛率100%。
表1 两组一般临床资料比较 略
2.3 两组术前宫颈松弛程度比较 试验组宫颈较软，宫口松弛，有66例（82.5%）患者宫颈可无阻力通过6.5号Heger氏宫颈扩张器，无需再扩宫，可直接用6号或7号吸头负压吸引。而对照组中无1例能通过6.5号扩张器，均需使用宫颈扩张器扩宫，其中大部分仅能通过4.5～5号扩张器，而且阻力较大，不易扩张。两组分别比较差异均有统计学意义（P<0.01）。结果见表2。
表2 两组术前宫颈松弛度比较 （略）
2.4 麻醉一般情况 两组间异丙酚诱导量无差异（P>0.05），对照组有60%的孕妇在进行宫颈扩张时肢体有不同程度无自觉扭动，42.5%的孕妇需追加异丙酚用量，异丙酚总量较试验组明显增多（P<0.01）。而试验组术中仅有3例孕妇出现肢体扭动。须增加异丙酚用量例数较少，自行离床时间、手术时间较对照组明显缩短。两组比较有统计学意义（P<0.01）。见表3。
表3 两组麻醉一般情况比较 略
2.5 术中出血量及子宫收缩情况 术前宫腔深度两组之间无统计学意义（P>0.05），试验组子宫收缩幅度大，术中出血少，与对照组比较有统计学意义（P<0.01）。见表4。
表4 两组术中出血量及子宫收缩情况比较 略
2.6 不良反应 两组孕妇除肢体扭动外，共有26例发生输注部位局部疼痛，为轻微的疼痛，减慢静推速度后均可缓解。6例出现呛咳反应。3例孕妇于注药后1min左右发生呼吸暂停，持续10s左右，减慢推注速度、给氧后自行恢复。试验组术前有8例孕妇出现下腹隐痛，阴道少量流血，均不需特殊处理。160例孕妇无1例发生人工流产综合征，未发 现严重毒副作用。
3 讨论
3.1 异丙酚（2，6-二异丙基苯酚）为短效静脉麻醉药，静注后迅速分布全身，它具有起效快，维持时间短，苏醒迅速，代谢快、体内无积蓄，毒性小等特点 ［4］ 。除循环、呼吸功能不全及过敏者禁用外，无其它禁忌证，目前已广泛应用于无痛人工流产。本研究表明，异丙酚静脉麻醉下行人工流产术无痛率可达100%。人流综合征发生率为0。与罗红 ［5］ 等报道的一致。
3.2 使用异丙酚后病人安静、无痛，为手术创造了良好的条件。但如遇宫颈条件差（特别是初孕妇），扩宫困难时，麻醉状态下机械性强制扩张宫颈可导致患者不自觉扭动，有造成宫颈损伤、子宫穿孔的危险，还相应延长手术时间，增加异丙酚用量及副反应。所以，扩张宫颈，解决宫口过紧，是能否顺利进行人工流产的关键。研究表明异丙酚无宫口松弛作用 ［6］ 。而米索前列醇具有促宫颈成熟和诱发宫缩的双重作用，对子宫有高选择性，且对促宫颈成熟效果更佳 ［7］ 。本研究结果显示，术前阴道放置米索前列醇组，术中82.5%的孕妇宫颈可无阻力通过6.5号扩宫器，宫颈松弛效果好，且子宫收缩好、出血量少。减少了对宫颈的刺激，简化了操作步骤，因而使手术时间缩短，异丙酚的用量少，自行离床时间短，与对照组比较均有统计学意义（P<0.01），从而大大提高了手术的安全性。本文对照组有60%的孕妇在进行宫颈扩张时，肢体不同程度出现不自觉扭动，手术时间亦随之延长。42.5%孕妇需增加异丙酚用量，影响手术的操作和安全性。
3.3 异丙酚对心血管系统和呼吸系统有一定的抑制作用，其程度主要取决于剂量和输注速度 ［4］ 。因此，掌握好适应证和控制注药速度及剂量非常重要，在实践中，我们发现早孕妇女对异丙酚剂量存在明显的个体差异，故首次诱导剂量可不必一次推注完毕，当麻醉起效后即停止推注。本次研究有3例孕妇发生一过性呼吸暂停，发生率为1.88%。远低于王玲等 ［8］ 报道的23%呼吸暂停发生率。可能与我们注药速度较慢及首量个体化有关。虽然异丙酚对呼吸循环抑制较轻，但亦必须有完善的复苏抢救设备和全程心电监护（包括呼吸、心率、血压、血氧饱和度等）。
3.4 米索前列醇所带来全身反应主要有恶心、呕吐、腹泻等，而阴道给药，药物与靶器官近，阴道吸收药物迅速，不经肝脏的首过效应，同等剂量，其阴道用药的副作用发生率明显低于口服用药 ［9，10］ 。由于是阴道给药，几乎无全身反应，仅少数孕妇出现下腹隐痛、阴道少量流血，均不需特殊处理。且操作简便，由门诊护士即可执行。
综上所述，米索前列醇联合异丙酚进行无痛人工流产手术，优于单纯使用异丙酚静脉麻醉。既减少单一药物的用量，又有良好的效果，大大增加异丙酚静脉麻醉行人工流产的安全性，门诊即可开展，尤其适用于剖宫产后、哺乳期、未产妇需要终止妊娠者，在临床上值得推广使用。
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作者单位:430010湖北武汉，解放军第161医院妇产科
（编辑:一 坤）