Literature
Home医源资料库在线期刊中华实用医药杂志2005年第5卷第14期

经尿道前列腺电切综合征诊治体会(附13例报告)

来源:中华实用医药杂志
摘要:随着医疗技术的发展,经尿道前列腺电切(TURP)已成为治疗良性前列腺增生(BPH)的金标准[1]。随着病例的增加,术后的各种并发症也日益表现出来,其中经尿道电切综合征(TURS)其后果最为严重,其临床治疗不及时或对疾病的认识不够,会产生严重后果,严重者可引起死亡。笔者现将TURS的诊治体会报告如下。1临床资料......

点击显示 收起

  随着医疗技术的发展,经尿道前列腺电切(TURP)已成为治疗良性前列腺增生(BPH)的金标准 [1] 。随着病例的增加,术后的各种并发症也日益表现出来,其中经尿道电切综合征(TURS)其后果最为严重,其临床治疗不及时或对疾病的认识不够,会产生严重后果,严重者可引起死亡。笔者现将TURS的诊治体会报告如下。

  1 临床资料
      
  我院自2002年12月~2004年12月收治218例良性前列腺增生症(BPH)患者,年龄53~88岁,平均74.5岁。尿潴留留置尿管或膀胱造瘘者88例,56例并发不同程度心、肺、肾、脑血管及糖尿病等疾病。IPSS症状评分23~35分,平均28分。残余尿量38~400ml,经直肠超声检查前列腺大小约35~180g,平均58g。
     
  本组患者均行经尿道前列腺电切(TURP)术,术中、术后13例出现了TURS,10例经及时治疗缓解,1例术后持续性低血压经治疗2周后好转,2例中转开放手术
    
  2 讨论
    
  (1)严格手术指征:在初期时尽量不要选择太大的前列腺,一般初学者应该在30~50g之间,到熟练后可以选择50~100g左右或者100g以上。提高手术技巧,缩短手术时间,注意辨认局部解剖结构,尽量避免前列腺包膜穿破以及切开包膜外静脉窦,当术中出现不可控制的高血压时应及时中止手术,进行耻骨上膀胱穿刺造瘘持续引流以保持膀胱内低压,减少冲洗液的吸收,降低冲洗压力;选择适当的冲洗液 [2] :理想的冲洗液应具备无毒,无菌;能维持机体渗透压,不溶血;低导电性;透明度高,结晶性低;价格便宜,易于制备;有利尿作用。目前常用的冲洗液有:无菌蒸馏水,5%的葡萄糖溶液。4%甘露醇溶液,1.5%甘氨酸溶液。TURS强调早期诊断,早期治疗:早期临床表现为:①高血压。收缩压可在原有基础上升高20~60mmHg。病人进入泄漏期往往发生在TURP术末,低血容量最为明显之时,此时收缩压往往只有50~70mmHg,常伴有心动过缓。此时病人对治疗反应较差,一些严重的病人可能会诱发心功能不全。②呼吸困难。是TURS的常见症状,可能是冲洗液吸收后在肺中渗出影响肺泡通气换气功能所致。继续发展后可导致紫绀和肺间质水肿。我院初期由于经验少,手术不成熟等原因;出现了TURS,上述13例中就有10例是在初期发生的。

    (2)TURS是因为在TURP术中冲洗液经手术创面大量、快速吸收所引起的以稀释性低钠血症及血容量过多为主要特征的临床综合征。临床上主要表现为循环系统和神经系统的功能异常,出现烦躁、表情淡漠、恶心、呕吐,呼吸困难、低血压、少尿、惊厥和昏迷,严重者可引起死亡。TURS的发病率0~10%不等。现已明确TURS临床症状的发生及程度,前列腺的大小,与冲洗液的吸收量呈正相关关系。产生TURS最根本的原因是机体对冲洗液的吸收。冲洗液进入体内的途径有二条:一是经血管内途径吸收,即直接通过被切开的前列腺静脉而吸收;二是经血管外途径吸收,即在前列腺包膜穿孔的情况下,冲洗液可聚集于膀胱周围疏松结缔组织而被吸收;或直接进入腹腔而被吸收,或经已切除前列腺组织的包膜层吸收 [3] 。影响冲洗液吸收的因素:主要包括冲洗液的灌注压力,手术时间,切除组织的量,被切开静脉的数量和大小,解剖变异,手术技术等。

    TURS的临床症状主要表现在循环系统、神经系统的功能异常,其发生率及程度通常与冲洗液的吸收量呈正相关。此外,还与患者的代偿能力、反应状态以及冲洗液的溶质有关。对TURS的诊断治疗不及时往往可以导致严重的后果,甚至引起死亡。故凡是在手术中出现不可解释的生命体征异常、神志或尿量变化均应高度怀疑TURS。若出现TURS的典型临床表现以及血生化改变即可做出诊断。监测冲洗液的吸收量也是帮助做出正确诊断以及判断病情和指导治疗的重要方法。对TURS应尽早做出诊断,及早诊断对治疗效果和预后帮助极大。早期出现的轻、中度的高血压往往不需要治疗。胸痛通常在出现后5~15min内自行缓解,否则可以给予吸氧或舌下含硝酸甘油等治疗。发绀可以通过吸氧、维持电解质平衡来治疗。对于低血压、低钠血症、无尿的治疗则较复杂 [4] 。

    (3)关于治疗:①低血压治疗:低血压必须及早治疗以免发展成为不可逆的休克和肾功能衰竭。低血压治疗应保持动脉收缩压不低于100mmHg,而不是要立即恢复到术前水平。②低钠血症的治疗:轻度的低钠血症可以通过利尿或3%~5%高渗氯化钠250~500ml,以及对症治疗。对血钠低于120mmol/L的中、重度低钠血症的治疗目前还存在争论。部分学者反对使用高渗盐水,他们认为这可能引起血管容量负荷过重和引起肺水肿。另有主张应用高渗盐水,认为应用高渗盐水不仅不会导致CVP上升和肺水肿,相反可以迅速纠正由于稀释性低钠血症所引起的低血压、心律失常和脑水肿等表现,加速康复,降低死亡率。当血钠浓度<90mmol/L时,目前所有的方法其疗效均不佳,病人常死于心衰。③无尿的治疗:对无尿的患者,在已给予全身支持治疗并且收缩压恢复到正常范围时可以采用利尿措施。目前多数学者认为应用高渗甘露醇(15%)较袢利尿剂为佳。因为高渗甘露醇在产生利尿作用时,通过肾脏排钠的作用较袢利尿剂为少,故不会因为在利尿过程中大量排钠而加重低钠血症。应该认识到无尿持续时间过长可以导致肾脏功能永久性损害,故应及时处理。

  【参考文献】
    
  1 郭应禄.泌尿外科内镜诊断治疗学.北京:北京医科大学出版社,2005,84-87.

    2 刘兵.BPH行IVRP治疗中发生IVRS的诊治体会.中华现代临床医学杂志,2004,2(7):29.

    3 王毅东,耿仲平,赵文兵,等.初学者经尿道前列腺切除综合征的防治.中华医学研究杂志,2003,3(8):724.

    4 于海英.经尿道电切前列腺综合征3例分析.中华医学实践杂志,2004,3(3):241.
    
  作者单位:655000云南曲靖,曲靖市第一人民医院泌尿外科

  (编辑:若 木)

作者: 李永张小德徐跃文崔茂荣徐万超 2006-8-20
医学百科App—中西医基础知识学习工具
  • 相关内容
  • 近期更新
  • 热文榜
  • 医学百科App—健康测试工具