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【摘要】 目的 观察血液透析抢救尿毒症伴严重代谢性酸中毒的疗效。 方法 对血pH值<7.0的尿毒症患者21例采用碳酸盐血液透析，透析前给予补充钙剂，对血压明显降低者给予升压治疗，对存在呼吸障碍者给予呼吸机辅助呼吸。 结果 患者行血液透析后血pH值及开始上升，血钾逐渐下降，透析结束时各值均达到基本正常范围。 结论 血液透析能够迅速纠正尿毒症患者严重代谢性酸中毒及高钾血症。
【关键词】 血液透析;尿毒症;代谢性酸中毒
Clinical analysis of hemodialysis in treatment of uremic patients complicated with severe acidosis
ZHUMing-jiu，JIAO Quan，YANG Ai.Department of Nephrology，Huainan Eastern Hospital of Oriental General Hospital，Huainan232001，China
【Abstract】 Objective To investigate the effect of hemodialysis for uremic paticnts complicated with severe metabolic acidosis.Methods Bicarbonate hemodialysis was applied for21uremic patients with acidosis（pH<7.0）.Calciumwas supplied before hemodialysis.Blood pressure adjustment were performed for patients with hypopiesis.Breathing machines were served in treatment of patients with respiratory distress.Results Plasma pH and concentra-tion of bicarbonate（HCO 3- ）began to rise;Serum potassium concentration gradually decreased after hemodialysis.Plasma pH，HCO 3- and serum potassium reached normal level at the end of hemodialysis.Conclusion Hemodialysis may correct severe metabolic acidosis and hyperkalemia in uremic paticnts rapidly.
【Key words】 hemodialysis;uremia;metabolic acidosis
水、电解质紊乱及酸碱失衡，代谢性酸中毒是慢性肾功能衰竭尿毒症常见并发症之一。代谢性酸中毒最主要的危害是导致心血管系统和中枢神经系统功能障碍，可产生致死性室性心律失常、心肌收缩力降低以及对儿茶酚胺反应性降低，特别是重度酸中毒如不能迅速救治，可导致死亡 ［1］ 。血液透析（HD）是治疗尿毒症的重要手段，其作用是帮助排出患者体内代谢毒素和多余水分，维持内环境稳定，同时能够防止尿毒症的并发症。对重度酸中毒，更具有重要意义。本文观察了HD救治21例尿毒症伴严重代谢性酸中毒（血pH<7.0）患者的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组资料来源于我院近4年（2001年2月～2005年2月）收治的尿毒症伴严重代谢性酸中毒（血pH<7.0）者21例。其中男14例，女7例;年龄30～72岁。原发病为慢性肾小球肾炎10例，糖尿病肾病4例，慢性肾盂肾炎2例，尿酸性肾病2例，慢性间质性肾炎1例，狼疮性肾炎1例，多囊肾1例。全部患者均呈深大呼吸，恶心、纳差等症状，血Cr>707.2μmmol/L，BUN>28.6mmol/L，血pH值<7.0，HCO 3- <14.0mmol/L。诊断尿毒症伴重度代谢性酸中毒明确 ［2］ 。其中高钾血症6例，昏迷2例，心律失常3例。
1.2 方法 全部患者均迅速给予氧气吸入并紧急HD治疗，用德国B.BraunHD机;碳酸盐透析液;透析血流量180～280ml/min，透析液流量500ml/min，伴高钾血症者给予钙剂、胰岛素辅助治疗。1例呼吸困难者给予呼吸机辅助呼吸。2例血压<90/60mmHg者给予升压药，维持血压在100/60mmHg以上。
在治疗前、HD过程中2h及HD结束时做血气分析、肾功能及电解质检查。
数据表示为均数±标准差，透析前与透析结束时组间判别用卡方检验，P<0.05为有统计学意义。
2 结果 见表1。表1 透析前后血气分析、肾功能和电解质变化（略）注:与透析前比较，* P<0.05，** P<0.01
21例尿毒症患者HD前血气分析:pH6.5～7.0;HCO 3- 7.8～14.0mmol/L;PCO 2 3.59～6.94kPa。经HD后其血气分析、肾功能及电解质变化见表1。
经过紧急行HD2.5～3.0h，全部患者通过HD后病情逐渐缓解。代谢性酸中毒明显改善，高钾血症者得到纠正，血尿素氮、肌酐下降，与透析前比较差异均有显著性。但在透析过程中出现血压下降至90/60mmHg以下者3例，腓肠肌痉挛2例，失衡综合征2例，经对症处理逐渐缓解。
3 讨论
人体通过体内缓冲系统、肺及肾调节酸碱平衡，其中肾通过排出H + 及重吸收HCO 3- 、排出磷酸盐、排出铵盐来调节酸碱平衡。慢性肾功能衰竭时，酸性代谢产物排泄障碍，肾小管分泌H + 功能缺陷和肾小管制造NH 4+ 的能力差，造成酸中毒，当肾小球滤过率（GFR）下降至20ml/min时，人体开始出现轻度代谢性酸中毒，表现为HCO 3- 浓度下降。当肾功能进一步减退，尿排H + 减少，酸中毒进一步加重 ［2］ 。但是由于诊断不及时，或药物疗效不佳或患者因各种原因不愿接受透析治疗，往往造成严重的代谢性酸中毒。重度酸中毒对机体危害极大，可影响多个脏器功能 ［3］ ;可引起生命体征改变，直接导致死亡。
尿毒症患者往往伴有容量负荷过多和心功能不全，始仅给予补碱治疗，则可能加重心力衰竭 ［4］ 。只有通过HD才能有效地纠正代谢性酸中毒。在严重代谢性酸中毒时，快速补碱纠酸可能由于“血脑屏障”加重“相对颅内酸中毒”，会引起相应神经系统的症状。在本组患者中仅观察到在透析过程后出现1例精神症状加重者，这可能与透析过程中HCO 3- 的弥散虽然在开始较快，但仍然在较低水平，而在后面的透析过程中上升则较慢有关。因为HD的纠酸过程与静脉直接补碱不同，HD时是透析液中的HCO 3- 通过透析膜弥散到血液中，当透析膜两侧浓度梯度逐渐接近时，HCO 3- 的弥散也随之减慢。同时HD也可以清除其他过多有机酸和通过脱水减轻心脏前后负荷。本组救治成功的病例中，经过HD，患者代谢性酸中毒迅速好转，血pH值升至正常或接近正常，心功能明显改善。
尿毒症伴代谢性酸中毒时，细胞内钾向细胞外转移;患 者尿量减少，机体排钾随之减少，均可能造成血钾升高 ［5］ 。高钾血症则可导致心律失常，严重者可出现阿斯综合征，甚至死亡。本组病例中有6例患者出现高钾血症，其中3例出现心律失常。经过紧急HD患者血钾逐渐下降，心律失常好转。说明HD能够迅速清除血液中钾离子，并且透析液中碳酸氢根离子进入血液，能够纠正酸中毒，促使钾离子向细胞内转移，起降低血钾的作用。
应用碳酸氢盐透析液，能够有效地补充HCO 3- ，但是也可能加重低钙血症 ［6］ 。本组病例中有2例透析过程中出现腓肠肌痉挛。因此，应该在透析前补充钙剂，防止因低钙血症而引起的抽搐。对伴有高钾血症时，更应该及时给予静脉补钙，以拮抗钾离子对心肌的抑制作用，防止或纠正心律失常。本组病例中6例高钾血症患者在急诊HD前给予静脉注射钙剂及静脉滴注胰岛素加葡萄糖，并迅速进行HD，均抢救成功。
HD能够迅速有效地救治尿毒症伴严重代谢性酸中毒和高钾血症，改善心功能，应注意补充钙剂防止低钙血症，对透析前生命体征不稳定者要及时抢救，更能保证透析治疗的成功。
【参考文献】
1 林善锬.当代肾脏病学.上海:上海科技教育出版社，2001，777.
2 王海燕.肾脏病学，第2版.北京:人民卫生出版社，1985，1393.
3 赵素云，于黔，蒋文勇.HD对尿毒症患者代谢性酸中毒的改善.贵阳医学院学报，2004，29（1）:84.
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5 Thomas D，DuBose JR.Clinical and laboratory parameters in acidbase disorders.In:Brenner BM.Brenner&Rector's.The kidney.ed6.Boston:Harcourt Publishers Limited，1999，943-944.
6 赵凤萍，赵世峰.急性肾功能衰竭及血液净化治疗.中国危重病急救医学杂志，2001，1（13）:63.
作者单位:232001安徽淮南，东方医院集团总院肾内科
（编辑:黄 杰）