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从1993年7月～2005年8月，在胸部外伤的急救中对62例患者进行了气管切开术 ，取得了良好的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男43例，女19例，年龄18～62岁，平均35.4岁。动脉血氧饱和度 (SaO2)＜90%，血氧分压＜60mmHg。重型胸外伤：连枷胸21例，胸廓碎裂伤26例，重度肺挫伤42例，昏迷患者47例（75.8%），急性呼吸窘迫综合征17例，心肌挫伤6例。合并失血型休克29例，颅脑外伤38例，双肺感染9例，喉外伤急性喉梗阻2例，血气胸37例。神志清、呼吸困难患者15例(占24.2%)。
1.2 气管切开术（高位） 甲状软骨下一横指处，取皮肤横弧形切口。切开后，尽量钝性分开颈前肌，如遇甲状腺峡部，行分离、钳夹、结扎；用尖刀片在气管前壁做一倒“U”形切口。切开第3、4两个气管软骨环，切口横径不超过气管环周径的2/5。气管内放入硅胶带气囊套管，从气管套管内给氧，固定好后清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，或机械辅助呼吸。
2 结果
对于休克和合并伤的治疗按照一般诊疗常规进行，62例患者均在1～4h内完成预防性气管切开术，患者经气管切开和综合治疗后，呼吸支持时间6±3.7天；除2例合并重型颅脑外伤，经过开颅手术后死于广泛脑水肿，其余均抢救成功痊愈出院。
3 讨论
3.1 气管切开术指征 临床对气管切开术常较保守， 犹豫不决而延误治疗，在不同程度上加重了原发病的病情。随着病情的发展，由于疼痛、反常呼吸或被动胸壁活动、呼吸肌麻痹等原因均可能发生程度不同的呼吸动力丧失、咳痰无力，呼吸道痰液阻塞，肺炎、肺不张，最终发生呼吸衰竭。笔者认为胸部外伤在下列情况下应主动、预防性气管切开：(1)吸氧，甚至是高流量吸氧后患者病情没有好转，SaO2≤90%、PaO2≤60mmHg。(2)严重肺挫伤，其CT改变很明显，双肺大片状高密度影，临床上表现呼吸困难、点头呼吸或快速呼吸，导致ARDS的发生。(3)胸廓碎裂伤，广泛胸壁软化，需要使用呼吸支持，并起到恢复胸廓结构和固定作用。(4)昏迷的胸外伤患者，短时间内不能清醒，咳嗽反射不能恢复；多数存在连枷胸或胸廓碎裂，预计48～72h不能恢复者；大多合并伤比较严重，有些其脑挫裂伤已经达到气管切开的程度［1］，应当机立断，迅速实施。(5)开胸探查术后，种种原因无法短时间脱离呼吸支持的患者。由于胸部创伤， 在病情危急时要冒一定风险，临床经口或鼻腔气管内置管、气管插管、纤维支气管镜吸痰等方法不能满意清除痰液潴留，最终难免气管切开，此时患者常已存在严重的躁动不安、呼吸道阻塞、呼吸困难， 紧急行气管切开术会造成不必要的忙乱和副损伤，同时由于低氧血症的持续，也引起不同程度的病情恶化。
3.2 气管切开套管的拔除时机［1］ 患者意识、呼吸、循环等方面稳定后，SaO2≥90%～100%、PaO2≥80mmHg，且具备下列条件时拔管：(1)急性期:患者意识逐步好转后，出现不能耐受插管（不耐管）现象，表现为用舌顶、吐出气管套管、吞咽、用手试图拔管等动作。以手指刺激喉头，引起吞咽反射，即表明可以拔管了。拔管前，应先吸净痰液。(2)慢性期:有些病人的气管切开需要较长时间，直到病人神志清醒、吞咽正常、体温正常、呼吸道分泌物减少后经过24h堵管试验，病人无任何不适时可以拔除气管套管。
3.3 气管切开术的优点 目前，机械通气支持已成为气管切开术的首位适应证 ，与经喉气管插管相比有如下优点:(1)减少损伤：经喉气管内插管可压迫气管壁及喉腔后壁，造成黏膜损伤坏死，引起喉头水肿，随着插管时间的延长，损伤进行性加重，最终导致肉芽形成、粘连和声门下狭窄，而气管切开避免了喉部的直接损伤。(2)减少死腔：空气直接通过套管进入气管，减少了死腔容量，有利于氧气和二氧化碳的交换；减小气道阻力，降低呼吸负荷和做功，减轻了患者呼吸时的体力消耗和耗氧量。(3)利于操作：气管套管较插管短，更利于清除下呼吸道分泌物、滴入药液湿化呼吸道，使粘稠的痰液易于咳出或吸出。(4)患者活动更方便，可以早期经口进食，且还可堵住气管套管开口发声说话。
3.4 气管切开术的并发症 本组出现皮下气肿3例，1例颈部粗短脱管和1例躁动不安患者套管堵塞。(1)出血［2］：大多是手术不慎误伤颈前静脉、甲状腺峡部或变异血管如甲状腺最下动脉所致，若仔细操作 ，误伤血管后及时给予结扎或电凝等妥善处理 ，可以减少出血的发生。(2)皮下气肿：手术时过多分离气管前软组织、切开气管或插入套管时患者躁动并剧烈咳嗽、辅助通气压力过高等可导致气体进入皮下组织，产生皮下气肿，所以手术前适量应用镇静药物，调整好通气压力，手术时，勿过多分离气管前软组织，可降低并发症的发生率。(3)脱管和套管堵塞：是致命性的并发症，与手术的技巧、切开气管的部位、套管的长度、术后肿胀程度及固定套管的方法等有关。一般固定套管的带子结扎松紧度以通过一手指为佳;管堵的常见原因是痰痂、凝血块、套管移位、肉芽等，应常规湿化气道、及时吸痰、密切观察等对预防该并发症的发生非常重要。
【参考文献】
1 宋宏恩.气管切开术在重症颅脑损伤治疗中的体会(附86例临床分析).河南外科学杂志，2004，10（4）：56-57.
2 陆德林.浅谈气管切开术的几个关键问题.局解手术学杂志，2004，13（5）：359-360.
作者单位： 523710 广东东莞，东莞市塘厦医院外一科
(编辑：余 强)