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【摘要】 目的 探索远段肾小管性酸中毒（dRTA）的一些特殊临床表现，减少误诊和漏诊。方法 回顾性研究、分析了4例RTA临床表现、治疗及误诊原因。结果 4例误诊病例，均表现为高氯性代谢性酸中毒合并低钾血症，伴有不同程度肾功能损害。经积极治疗后，4例患者代谢性酸中毒、低钾血症均纠正；3例患者肾功能恢复正常。结论 多种因素能引起远段肾小管性酸中毒，其临床表现多样，临床上应全面判断，必要时行肾穿刺活检，争取早期诊断早期治疗，以防止肾功能进行性恶化。
【关键词】 肾小管性酸中毒；误诊
【Abstract】 Objective Questing for some special clinical appearance of dRTA，in order to reduce misdiagnosis.Methods Data of 4 cases with analyzed retrospectively，analysing the clinical appearance of dRTA and the cause of misdiagnosis. Results All 4 misdiagnosed cases responsed hypopotassemia，metabolic acidosis，and renal dysfunction.After positive treatment，their hypopotassemia and metabolic acidosis corrected，and kidey function improved.Conclusion Several factors cause dRTA，and the clinical characteristic is varied;we should think it over before perorating，make needling biopsy of kidney if necessarily，in order to diagnosis and therapy earlier，to prevent renal function worsening.
【Key words】 renal tubular acidosis；misdiagnosis
远端肾小管性酸中毒（RTA）是指一组由于肾小管远端分泌H＋引起的慢性高氯性代谢性酸中毒为特点的临床综合征，是肾小管病变中较常见的疾病［1］。多数学者认为它是常染色体显性遗传病，也可以继发于药物损害、慢性活动性肝炎、肝豆状核变性等疾病［2～4］。由于其症状多种多样，有时以某一症状为主，容易误诊为其他疾病。现将本院近年来收治的4例误诊病例进行分析。
1 病例资料
例1：男，75岁。因双下肢无力半年余，加重3天以脑梗死于2004年8月24日入院。此前7年中患者曾多次因四肢无力诊断为脑梗死住院。本次入院体检神志清，双上肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅳ级，左下肢肌力Ⅲ级，四肢肌张力正常。双侧病理征阴性。入院电解质Na＋145.0mmol/L，Cl－121.2mmol/L，K＋2.5mmol/L，Ca＋＋2.24mmol/L；血常规红细胞3.12×1012/Ｌ，血红蛋白108g/Ｌ；血肌酐130μmol/L，血尿酸0.36mmol/L，血尿素氮7.00mmol/L；血气分析pH 6.959，Na＋145mmol/L，Cl－122mmol/L，K＋2.0mmol/L，BE 11.8mmol/L，SBC 14.2mmol/L；尿常规：比重1.01，pH 7.5。体检及实验室指标提示患者存在高氯低钾代谢性酸中毒，合并低钾性麻痹。入院后予SB、氯化钾治疗。8月26日患者血K+进行性下降，血氯进行性升高，酸中毒进行性加重，肌无力进行性加剧，四肢肌力为0级，呼吸肌麻痹，深昏迷，瞳孔散大至边缘。后经胃管注入枸橼酸钾，床旁血液透析（CRRT）、呼吸机维持呼吸，改善心功能治疗，患者症状改善。后查尿可滴定酸pH 6.85，HCO3-28.16mEg/L（0.64～13.6mEg/L），TA 1.02mEg/L(9.15～30.7mEg/L)，NH4＋9.18mEg/L（28.8～60.2mEg/L）。鉴于患者无全身性疾病及肾脏病变（血肌酐升高可能是肾前性肾功能不全），考虑为原发性远段肾小管性酸中毒。出院时神志清楚，肌力正常。血肌酐110μmol/L，血尿酸0.41mmol/L，血尿素5.30mmol/L；K＋4.61mmol/L，CO2CP 26.4mmol/L。出院6月之内因病情稳定，擅自停服枸橼酸钾。1个月后再次出现高氯低钾代谢性酸中毒，低钾性麻痹急诊入院抢救而转危为安。
例2：女，44岁。因突发四肢无力2天收入院。入院查体：四肢肌张力正常，四肢肌力Ⅱ级，腱反射亢进，病理征阴性。血气分析pH 7.332，Na＋146mmol/L，K＋2.1mmol/L，Cl－124mmol/L，BE 4.7mmol/L，SBC 20.5mmol/L；血常规红细胞3.47×1012/L，血红蛋白89g/L；电解质Na＋144mmol/L，K＋2.1mmol/L，Cl－112mmol/L；血肌酐64μmol/L，尿素6.9mmol/L；尿常规pH 8.5，比重1.015；莫氏试验总尿量3230ml，最高尿比重1.018，最低尿比重1.008；氯化氨负荷试验阳性；口腔黏膜活检：Paget's细胞增生；抗SSA阳性（1：64），抗SSB阳性（1：64）；ANA、RF、CRP阴性；抗Sm、抗RNP阴性；肾组织活检光镜：镜下见4只肾小球，1只球性硬化，其余3只小球结构大致正常，小管灶性变性，坏死，腔内见蛋白管型及少量红蛋白管型，见质片状炎细胞浸润、水肿及纤维化，血管未见明显病变。考虑为原发性干燥综合征，继发性远段肾小管性酸中毒，给予枸橼酸钾口服、强的松20mg/d口服。患者症状明显改善，四肢肌力正常。出院后强的松20mg/d口服后2个月贫血纠正，长期服用枸橼酸钾随访电解质正常，患者未再有肌无力发作。
例3：女，56岁。因反复中上腹不适2月余，恶心、呕吐4天于2005年2月16日收消化科住院。患者入院前因反复中上腹不适，多次在本院及外院消化科就诊，考虑为慢性胃炎，对症治疗症状无好转。入院电解质K＋2.25mmol/L，Na+135.3mmol/L，Cl-108.1mmol/L；血常规：红细胞2.35×1012/L，血红蛋白69g/L；血肌酐289μmol/L，尿酸0.12mmol/L，尿素氮5.3mmol/L；内生肌酐清除率9.3ml/min；血气分析pH 7.29，K＋3.1mmol/L，Na+136mmol/L，Cl-122mmol/L，BE 9.2mmol/L，SBC 17.1mmol/L；尿常规：pH 7.0，比重＜1.005。肾活检光镜：肾小球系膜基膜未见明显病变；肾间质中度纤维增生，弥漫性轻中度炎细胞浸润；肾小管轻度萎缩；小叶间动脉灶性透明变性；电镜：大部分足突融合，节段硬化，肾间质中纤维增生，较多炎细胞浸润。考虑为急性间质性肾炎，继发性远段肾小管性酸中毒。给予枸橼酸钾口服，强的松30mg/d；因肾功能进行性减退，内生肌酐清除率较低，给予血液透析治疗。出院时红细胞3.09×1012/L，血红蛋白120g/L；血肌酐85μmol/L，尿素6.1mmol/L；K＋4.28mmol/L，CO2CP 24.8mmol/L。门诊随访，强的松口服2个月后停药，枸橼酸钾维持治疗，随访电解质、肾功能、血红蛋白均正常，未再有恶心呕吐发作。
例4：女，44岁。因持续性发热1周余住院于2002年7月12日。入院血常规红细胞3.30×1012/L，血红蛋白70g/L；肌酐220μmol/L，尿素氮4.3mmol/L，K＋3.4mmol/L，CO2CP 19.1mmol/L；血气分析pH 7.350，Na+138mmol/L，K＋3.2mmol/L，Cl-106mmol/L，BE 5.1mmol/L，SBC 19.7mmol/L；尿常规：比重1.01，pH 7.0。患者既往有肾盂肾炎史，入院前1月出现反复发热，下呼吸道感染收入呼吸科；入院后，予红霉素、丁胺卡那、罗氏芬、环丙沙星等抗感染，患者始终有发热不退，肌酐进行性升高至463μmol/L，伴有高氯性低钾血症、代谢性酸中毒。肾组织活检光镜：肾小球15～20个，除个别肾小球轻度节段硬化外，其余肾小球局灶节段性系膜增宽；肾间质中未见明显纤维增生，弥漫性炎细胞浸润；肾小管未见萎缩；小血管未见明显病变；电镜：肾小球正常；肾间质中较多炎细胞浸润（可见中性粒细胞，少量嗜酸性粒细胞及淋巴细胞），符合急性间质性肾炎。ANCA（－）。考虑为急性间质性肾炎，继发性远段肾小管性酸中毒。给予枸橼酸钾口服；甲强龙240mg冲击治疗3天后，强的松30mg/d口服。患者体温逐渐恢复正常，肾功能改善。出院时血常规：红细胞3.89×1012/L，血红蛋白96g/L；肌酐161μmol/L，尿素氮5.1mmol/L，K＋3.8mmol/L，CO2CP 24.0mmol/L。门诊随访2个月后血红蛋白、肾功能恢复，停用强的松。枸橼酸钾维持治疗。目前病情稳定。
2 结果
本次讨论4例病例最突出的表现为代谢性酸中毒均有高氯血症、低钾血症，诊断为Ⅰ型肾小管性酸中毒。4例患者中，3例行肾穿刺活检，其中 2例为急性间质性肾炎，1例为原发性干燥综合征合并肾间质损害，予激素治疗有效［5，6］。3例伴有肾功能不全，2例患者曾行血液透析治疗，2例经激素治疗后肾功能恢复；1例属于肾前性肾功能不全，经纠酸扩容后肾功能恢复正常。3例中至重度肾性贫血，经激素治疗后均恢复正常。4例患者给予SB、氯化钾治疗病情加重，改用枸橼酸钾治疗后，高氯血症、低钾血症、代谢性酸中毒代酸均予以纠正。
3 讨论
因肾脏功能障碍引起的代谢性酸中毒，称为肾性酸中毒。在临床上常按其病因不同分为两大类，尿毒症性酸中毒和肾小管性酸中毒。肾小管性酸中毒是由于近端肾小管对HCO3－的再吸收障碍或（和）远端肾小管的血液和管腔液间不能建立正常pH梯度所引起的一组临床综合征，临床上分为3型［1］：远端型肾小管酸中毒（Ⅰ型RTA）；近端型肾小管酸中毒（Ⅱ型RTA）；四型肾小管酸中毒（RTA Ⅳ型）。本文报道与讨论的是远端型肾小管酸中毒（Ⅰ型RTA）。
远端型肾小管性酸中毒临床表现复杂，患者特征性表现可为低钾性麻痹、骨病及消化道症状。四肢肌无力易误诊为周期行麻痹，周期性麻痹继发性病因中，肾小管性酸中毒引起的仅次于甲亢［7］；临床上骨密度降低诊断为骨质疏松症，而骨密度降低是继发性远端型肾小管性酸中毒的重要病因之一［8］；代谢性酸中毒常出现恶心、呕吐的消化道症状或呼吸困难的呼吸道症状。由于医生对该病认识不足，忽视了低钾的多种因素，只注意血钾低，补氯化钾，结果导致越补氯化钾，高氯性酸中毒越重，血钾越低，导致低钾性麻痹，甚至出现呼吸肌麻痹。因此笔者认为，患者如有下列症状及体征要高度怀疑RTA：(1)反复难以纠正的低血钾，同时伴有代谢性酸中毒［9］；(2)原因不明的高氯性酸中毒者；(3)骨痛明显或有佝偻病、软骨病不能用其他原因解释者。对这些患者应常规作血气分析、血电解质、尿常规pH检查。遇尿pH持续＞5.5或疑诊RTA可进行尿NH4＋及TA测定或酌情作氯化铵负荷以利于及时诊断。远端型肾小管性酸中毒分为原发性远端型肾小管性酸中毒和继发性远端型肾小管性酸中毒。本4例患者中，1例为原发性远端型肾小管性酸中毒，3例为继发性远端型肾小管性酸中毒。病例1临床表现为反复双下肢乏力，曾多次误诊为脑梗死，氯化钾治疗症状进行性加重，后予查血气分析、尿常规、尿可滴定酸等确诊为远段肾小管性酸中毒，结合患者无明显系统性疾病及肾脏疾病，考虑为原发性肾小管性酸中毒［1］。病例2除了远段肾小管性酸中毒特有的表现外，同时伴有口、眼干燥，贫血等系统性表现，经口腔黏膜活检、血清免疫学，肾活检等检查确诊为原发性干燥综合征，肾小管间质性损害，该患者考虑为继发性远段肾小管性酸中毒［10，11］，病例3和病例4临床上分别以消化道或呼吸道症状为突出表现，伴有中-重度贫血，易被误诊为慢性肾炎、尿毒症而终身血透，经肾穿刺活检明确为急性间质性肾炎，予激素治疗后贫血及肾功能恢复正常。
远段肾小管性酸中毒患者在纠正低钾血症时，应避免使用氯化钾。本次讨论4例患者，一开始均予氯化钾补钾，结果低血钾进一步加重，高氯性酸中毒进行性加重；病例1在随访过程中，停服枸橼酸钾，其他医师予氯化钾及门冬酸钾镁治疗，又出现四肢肌无力，严重代谢性高氯性酸中毒及低钾血症急诊入院抢救，后予枸橼酸钾治疗后症状改善。临床上诊断远段肾小管性酸中毒时还要作进一步作出原发性或继发性的诊断。诊断为原发性远段肾小管性酸中毒患者嘱咐长期坚持口服枸橼酸钾或枸橼酸钠；诊断为继发性远段肾小管性酸中毒必须明确病因，必要时肾活检。如其余3例经肾穿刺活检后均有间质性肾炎，经激素治疗改变患者的预后。因此，肾活检有助于部分患者继发性远段肾小管性酸中毒早期诊断及时治疗，防止肾功能进行性恶化。
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作者单位：200090 上海，上海市杨浦区中心医院
(编辑：若 木)