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【摘要】 目的 腓肠肌腱V-Y 瓣成形术加内踝上筋膜皮瓣治疗陈旧性跟腱断裂伴皮肤缺损。方法 对11例平均38天陈旧性跟腱断裂伴皮肤坏死并感染患者采用腓肠肌腱瓣V-Y成形术加内踝上筋膜皮瓣治疗，跟腱缺损范围3.6～5.6cm，平均5.2cm，皮肤缺损面积为3cm×4cm～3cm×8cm，平均3cm×6cm。结果 平均随访13个月，按Arner-Lindholm疗效评定，优8例，良2例，优良率91%。结论 V-Y 成形术加内踝上筋膜皮瓣治疗陈旧性跟腱断裂伴皮肤缺损并感染疗效满意，值得推广。
【关键词】 跟腱；V-Y肌腱瓣；内踝上筋膜皮瓣；手术治疗
急性跟腱断裂在临床上并不少见，但非专科医生往往容易误诊，或处理不当致陈旧性跟腱断裂伴感染及缺血引起皮肤坏死，跟腱外露给后期处理带来一定的困难。本院自2000年6月～2005年6月，共收治32例跟腱断裂的患者中，11例陈旧性跟腱断裂伴皮肤缺损，采用清创换药后腓肠肌腱瓣V-Y成形术加内踝上筋膜皮瓣加游离植皮术治疗，临床上随访效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组11例，男9例，女2例，年龄24～70岁，平均41岁。左侧7例，右侧4例。致伤原因：开放性损伤清创缝合术感染后7例，跟腱断裂术后再次断裂伴皮肤感染坏死4例，自受伤至手术时间16～90天，平均32天。
1.2 临床表现及体征
患者均存在皮肤缺损跟腱外露，创面感染有少量脓性分泌物，4例已缝合部分皮肤缺损，丝线外露，Thompson试验阳性。
1.3 手术方法
硬膜外麻醉，俯卧位，气囊止血带下手术，清创，清除坏死组织，跟腱切除至正常部分，冲洗，换单重新消毒，从跟腱止点至小腿中部做“S”形切口，显露隐神经牵于一侧，切开深筋膜，显露跟腱断裂及跖肌腱，清理跟腱残端的疤痕组织，直至露出正常的腱性组织。本组病例中跟腱缺损3.6～5.6cm，平均5.2cm，在小腿三头肌肌肉-肌腹交界处腱膜上做“V”形切口，向两侧切开，切开的长度应至少为缺损的1.5倍，切开表面的腱膜及部分肌腹中腱性部分，将腓肠肌肌瓣向下推移使两断端对合，用1-0普迪斯缝线（PDS）或10号丝线以改良Kessler法端端缝合肌腱断端，近端腱膜的“V”形切口缝合成“Y”形。本组病例阴天缺损面积为3cm×4cm～3cm×8cm，平均3cm×6cm，踝内侧做转移筋膜皮瓣，注意不伤及足底静脉和大隐静脉，将其与跟腱部分缝合，将跟腱及断裂缝合端完整覆盖，缺损处从大腿内侧切取中厚皮瓣游离植皮包扎，石膏固定患肢为屈膝45°，踝跖屈30°位。
1.4 术后处理
术后辅以高压氧治疗6天后拆包，游离植皮均成活，创面换药，早期又行足趾屈伸活动和股四头肌锻炼，6周后拆除长腿石膏，改用短腿石膏踝关节功能位固定4周，允许患肢部分负重，逐渐加强踝关节活动和肌力锻炼。
2 结果
本组采用国际上通用的Arner-Lindholm疗效评定标准：（1）优：患者无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿周径减少不大于1cm，背伸或跖屈角度减少不大于5°。(2)良：有轻度不适，行走稍有不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿周径减少不大于3cm，背伸角度减少在5～10°之间，跖屈角度减少在5～15°之间。（3）差：患者有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱，小腿周径减少大于3cm，背伸角度减少在10°以上，跖屈角度减少大于15°。按此疗效评定标准，本组11例，术后疗效为优8例，良2例，优良率91%，术中伤口一期愈合8例，3例因感染换药后愈合，无跟腱再次断裂。
3 讨论
3．1 陈旧性跟腱断裂伴局部感染，皮肤缺血性坏死，肌腱外露的原因：切口并发症是跟腱术后最常见的并发症，包括感染及缺血引起的皮肤坏死，而且跟腱手术的切口并发症较一般手术高，跟腱位置表浅，仅有皮肤和薄层皮下组织覆盖，原发创伤以及手术创伤引起的软组织肿胀可干扰切口皮肤的血供，引起切口皮肤坏死，皮肤坏死后有跟腱外露，长时间暴露引起跟腱坏死。另一方面，开放性损伤跟腱断裂并有缺损，急诊处理不当，术中清创不够彻度，局部有软组织缺损，血液循环不良，局部皮下遗留死腔引起。
对于陈旧性跟腱断裂Paavola报告手术后合并症为11%［1］，合并症中绝大多数是皮肤问题，包括手术切口皮肤边缘坏死和皮肤浅表感染，本组11例开放性损伤清创缝合术后感染7例，跟腱术后再次断裂皮肤边缘坏死4例，由长时间暴露引起跟腱部分坏死，清除术后，跟腱缺损，端端吻合无法进行，需延长。
3.2 V-Y腱成形术修补陈旧性跟腱断裂是Abram于1975年首先报道应用，但报道例数较少未被广泛认可。国内伊力哈木·托合提［2］、马海鱼等［3］实验研究与临床应用，认为V-Y腱成形术临床疗效可靠值得推广，V-Y腱成形术治疗陈旧性跟腱断裂的优点在于：通过对挛缩的腓肠肌腱的充分V形松解，实现跟腱端端吻合，避免了以往大多数术式依靠晚期瘢痕组织充填缺损，从而达到真正意义的重建跟腱的完整性，在肌肉与肌腱交界处V形切开，对跟腱血运及生物力学无明显影响。踝内侧筋膜瓣亦是小腿内侧胫后动脉的肌间隙血管皮瓣的一种，由葡萄牙学者Amarante于1986年首先报道［4］对修复小腿下1/3和踝部创面十分有利，由于有隐神经和大隐静脉周围血管网的存在，加强了小腿内侧筋膜皮肤的血管联系，使小腿内侧组织的血液供应更具纵形方向性。因此，在小腿内侧切取的带隐神经营养血管的纵向筋膜皮瓣可以成活得很长，内踝上筋膜皮瓣的旋转弧又可达小腿下1/3的前面踝部的前后方和足跟后面。
3．3 在临床应用中应注意以下几点
（1）V-Y腱成形术早期，跟腱的生物力学强度主要依靠缝线的作用，故宜用抗拉伸能力强的慢性吸收线［5］。（2）肌肉肌腱交界处“V”形切口不宜切透腓肠肌。（3）缝合时应注意恢复正常张力，一般以踝关节跖屈30°位，无张力缝合为宜。（4）转移皮瓣要注意完整的覆盖整个跟腱，不要出现肌腱外露。（5）切取的踝内侧肌瓣不要损伤踝内侧的足底动脉，植皮处打包，石膏托固定患肢于屈膝45°、跖屈30°，术后辅以高压氧治疗使皮瓣一期成活。
总之，在治疗跟腱断裂时，减少术后并发症的发生以及正确处理这些并发症是提高跟腱断裂治疗效果十分重要，笔者认为V-Y腱成形术加内踝上筋膜皮瓣治疗陈旧性跟腱断裂伴皮肤缺损是一种较为合理的术式，取得了良好的疗效。
【参考文献】
1 Paavola M，Orava S，Leppilahti J，et al.Chronic Achilles tendon overuse injury:complicatilns after surgical treatment.Am J Sports Med，2000，28:77-82.
2 伊力哈木，白靖平，朱新安，等.陈旧性跟腱断裂V-Y腱成形术的实验研究与临床应用.中华骨科杂志，2002，22:93.
3 马海应，赵强，万千，等.Abrabam法重建术治疗陈旧性跟腱断裂.骨与关节损伤，2004，19(5):347.
4 侯春林，张世民.筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣.上海:上海科技出版社，2000，156-158.
5 加莎垫特，白诺平，伊力哈木·托合提，等.不同跟腱修复材料特性的临床意义.医用生物学，2002，17:210.
作者单位： 415003 湖南常德，常德市第一医院骨科
(编辑：若 木)