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【摘要】 目的 总结原发性气管肿瘤的治疗经验，探讨合理的手术方法及治疗措施。方法 回顾分析本院16例患者临床资料。结果 气管节段切除13例，气管对端吻合12例，人造血管间置1例。放疗2例，在手术13例中腺癌3例，腺样囊性癌6例，类癌4例。术后3天内死亡1例，失访4例。17个月死于局部复发及肺转移1例，其余随访6个月～9年仍健在。结论 外科手术是治疗气管肿瘤的有效法，应对安全性与根治性同时兼顾，围术期处理应予重视。
【关键词】 原发性气管肿瘤；外科治疗
1983年5月～2004年10月本科共收治原发性气管肿瘤16例，现就诊治经验总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组16例，男5例，女11例；年龄34～66岁，平均52.3岁。肿瘤位于气管上段6例，气管下段10例。有刺激咳嗽15例，有咯血6例，有吸气性呼吸困难8例，有4例患者就诊时曾误诊为支气管炎、支气管扩张，而经内科诊治延误诊断3～6个月。16例患者中有2例痰中查到鳞癌细胞，但1例术后病理为类癌。所有16例均经CT、胸片、纤维支气管镜检查明确肿瘤诊断及位置、范围。
1.2 方法
本组16例有13例接受手术治疗，2例因肿瘤在气管上端一直弥漫到隆突下病变广泛而接受放疗，1例不愿接受手术而自动出院。在13例手术中，采用颈部衣领切口4例，颈部切口加部分胸骨纵劈2例，胸部后外侧切口7例；肿瘤切除气管端-端吻合12例，肿瘤切除人造血管间置吻合1例。
2 结果
在手术13例患者中，1例患者术后3天因突发痰液阻塞呼吸道窒息死亡，术后失访4例，1例术后17月死于局部复发及肺转移，其余7例随访6个月～9年仍健在，均为腺样囊性癌和类癌。在手术13例中腺癌3例、类癌4例，腺性囊性癌6例。
3 讨论
气管肿瘤在临床上不多见，对该病认识不足，部分患者被误诊为支气管炎、哮喘而治疗直至有明显吸气性困难才被确诊［1］。本组中4例均在院外诊治达3～6个月，无效后才到我院就诊而确诊，1例痰中查到鳞癌细胞但胸片无异常发现，在外院未能定位肿瘤诊断，而我院经检查发现气管肿瘤已从上段向下延至隆突，外侵食管而未能进行手术治疗。所以，早期诊断仍是气管肿瘤治疗的关键。在有呼吸困难、刺激性干咳、咯血患者胸片未发现异常者应警惕 有气管肿瘤可能，部分肿瘤有蒂也可出现呼气困难、喘息发作，喘息可随体位改变而好转，气管X线断层、CT、MRI和纤维支气管镜均可明确诊断，纤维支气管镜可确定肿瘤性质。但在取活检时可发生出血，在呼吸道梗阻严重的患者在行该检查时有窒息风险，应选择性应用，在诊断时应确定肿瘤位置、长度、有无外侵，有助于手术的选择。
气管肿瘤一经确诊，如有条件均应手术，肿瘤安全切除的最佳时机是初始阶段，这已为原发灶切除和重建后的统计学结果所证明［2］。应据肿瘤位置大小、长度选择切口，对颈段及主动脉弓以上可采用衣领状切口，根据情况加胸骨上段正中劈开，而肿瘤发生在胸段气管则采用后外侧切口，或纵劈胸骨加开胸切口，以确保肿瘤切除，吻合端无张力。
气管肿瘤切除后，目前尚未有理想替代材料，切除长度受一定限制。气管重建以切除后端-端吻合最为理想，由于个体解剖、年龄、身体姿态等其他因素的差异，可被切除气管长度也有所不同，最长切除长度4～6cm，也有报道切除更长者［3］。本组经验一般3cm内切除后吻合无明显张力，4cm时需游离支管纵隔。本组1例切除气管较长，无法直接对端吻合，而在支管中间置1.2cm人造血管吻合，周围游离肌瓣包裹，由于人造血管软，术后患者有轻度吸气性困难，并逐步加重，行气管切开带管出院。术后随访2年患者仍存活。所以在肿瘤较长时应考虑重建安全通畅的呼吸道而不能为达到根治目的切除超出气管切除的极限长度［1］。在吻合时应注意在低张力下打结，避免撕裂气管壁，尤其膜部。尽量用3-0或4-0可吸收Vicry1线缝合，减小吻合口反应。本组早期病例曾用丝线缝合，但患者术后吻合口反应大，有咳嗽，有病例曾经支纤镜取出缝线。
术中手术组与麻醉配合十分重要，据病情插管至肿瘤上方或下方，在气管导管能通过肿瘤达下方时较安全。笔者采用纤维支气管镜引导下管，能准确将插管放到最佳位置。在肿瘤下切开气管后，立即将一气管插管放入气管或右或左主支气管，保证吻合时通气，切除肿瘤段气管，吻合气管大部分后可拔出术中放入之远端支气管插管，将原气管插管放入吻合气管远端。
在气管肿瘤手术中应重视围术期处理［4，5］。术前有呼吸道感染者应抗炎、雾化治疗，术前可练习颈屈位咳嗽排痰，术后固定于屈曲位可减少吻合口张力，有利于吻合气管愈合。笔者多采用下额与前胸皮肤缝合2针的固定方法。拔管前应吸尽气道内分泌物，术后应协助患者排痰，给予超声雾化，必要时纤维支气管镜吸痰，选用敏感性抗生素防止呼吸道并发症。
【参考文献】
1 毛友生，张汝刚，张超德，等.气管或隆突部肿瘤患者围手术期呼吸问题的处理.中华肿瘤杂志，2002，24（1）：62-64.
2 Grillo HC,Mathisen DJ.Primary tracheal tumors:treatment and result.Ann Thonac Surg,1990,49:69-77.
3 程庆书，刘锟，王云杰，等.气管肿瘤的诊断和治疗.第五届全国胸心血管外科学术会议文集，2002，8：653.
4 杨劲松，唐镜明，刘一琪，等.中央型肺癌手术切除的临床研究.中国现代医学杂志，2001，11（12）：92-93.
5 罗凌青，张建中，梁振钊.高龄肺癌病人外科治疗体会（附31例报告）.中国现代医学杂志，2001，11（3）：74-75.
作者单位： 650032 云南昆明，云南省第一人民医院胸外科
（编辑：若木）