脾结核1例

　1  病例资料

　　患者，女，43岁。主因左上腹间断性疼痛，低热、乏力、纳差1年，加重20天入院。患者于1年前无明显诱因出现左上腹间断性疼痛，尚能耐受，无放射痛伴低热、乏力、纳差，偶有咳嗽、咳少量白痰，曾在外院诊为“肺结核、脾结核”。给予抗结核治疗，无好转，症状加重20天左上腹呈持续性钝痛，体温高达38℃，入院后胸片示：双肺血行播散型肺结核。B超示：脾肿大，脾占位性病变。腹部CT示：(1)脾结核；(2)双肾结核?实验室检查：ESR65mm/h，Hb9.8g/L，RBC 3.3×1012/L，WBC　8.4×109/L，尿常规(-)。查体：T　38℃，发育正常，慢性病容，全身浅表淋巴结无肿大，胸廓对称，双肺叩清，未闻及干湿性罗音。外科情况：腹平软，无腹壁静脉曲张，左上腹局限性压痛，无反跳痛，脾于肋下缘7cm，未及肝脏，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。临床诊断：(1)脾结核；(2)双肺结核；(3)双肾结核。给予抗结核治疗4周行脾切除术。术中见：脾肿大，与腹膜、胃大弯、膈、左肾广泛紧密粘连，粘连处均有结核样病灶，术后送病理检查。

　　肉眼检查：脾脏大小：20cm×11cm×6cm，不见正常形态，表面部分光滑，部分粗糙，呈红褐色。切开：皮髓质界限不清，其间布满大小不等囊腔，呈蜂窝样，内充满灰黄色干酪样坏死物及粘稠液。光镜检查：脾结构广泛破坏，囊腔壁内为大量干酪样坏死物，周围由类上皮细胞、纤维母细胞，散在多核巨细胞以及淋巴细胞构成的肉芽组织围绕。

　　病理诊断：脾结核(干酪样坏死型)。

　　2  讨论

　　脾结核临床少见，它是全身性结核病变的局部表现，大多数是由原发性肺结核血行播散引起，少数可由淋巴道或邻近器官的结核直接播散引起。本例结核病诊断明确，脾脏肉眼及镜下观察病理类型以干酪样坏死为主。关于结核病灶的转归，结核病灶吸收消散、纤维化、纤维包裹和钙化是转向痊愈时的表现；而结核病灶扩大，溶解播散则意味病情恶化。干酪样坏死一旦发生即不易吸收，但小的干酪样坏死灶(1～2mm)，可完全纤维化，较大者难以纤维化，而是由坏死周围增生的纤维组织包裹，以后干酪样坏死物干燥浓缩、钙化。而本例脾结核表现为脾脏正常结构广泛破坏，大部以干酪样坏死组织取代，伴有溶解液化，提示病情恶化进展，故单纯采取保守治疗难以奏效，应采取积极的手术治疗。但采取手术治疗，术前术后需进行正规的抗结核治疗，本例术前抗结核治疗4周，患者体温降至正常，ESR30mm/h，方实施手术，术后继续抗结核治疗，收到满意疗效。

　　(编辑：邓  锋)

　　作者单位： 071000 河北保定，保定市第三医院病理科