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【摘要】 目的 通过采用动力髋螺钉(DHS)内固定治疗35例70岁以上高龄股骨粗隆间骨折病例的观察，探讨DHS系统对高龄股骨粗隆间骨折的疗效。方法 35例高龄股骨粗隆间骨折患者均采用手术治疗DHS内固定。结果 所有病例骨折均愈合，愈合时间为8～14周，平均11周。随访4个月～3年，平均1.5年，优良33例，优良率94.8%。结论 DHS系统对高龄股骨粗隆间骨折疗效可靠，手术固定后可行早期功能锻炼，减少并发症发生，是高龄股骨粗隆间骨折理想的治疗方法。
【关键词】 股骨骨折；股骨粗隆间骨折；骨折内固定；动力髋螺钉
【Abstract】 Objective Passes to adopt the DHS inside to cure the observation of an age over of 70 years old femoral intertrochanteric fractare cases internal fixedly，inquirying into the system of DHS to the curative effect of the advanced age femoral intertrochanteric fractare.Methods 35 advanced age femoral intertrochanteric fractare to all adopt the surgical operation treatment DHS inside fixedly.Results The cases bone fracture cured，average in 8 weeks with visited 4 from month to three，yearse，the average is 1.5 years.Good 33 example，the good rate is 94.8%.Conclusion DHS system is dependable to advanced age femoral intertroachanteric fractare curatrve effect，fixed can an earlier period functional exercises，reduce the complications，it is an idel treatent in sufferer in femoral intertrochanteric Fractare in elder.
【Key words】 femoral fractures；intertrochanteric fractare；fracture internal fixation；DHS(dynamic hip spiral nail)
股骨粗隆间骨折占全身骨折的3.58%［1］，多发于老年人尤其是70岁以上高龄人群，随着近年来人口老龄化发展和老年人社会活动增加，发病率呈上升趋势。高龄患者同时多有合并症，如骨质疏松和严重的内科疾患，治疗上如何治疗合并症同时防止并发症是关键，选择手术内固定疗效明显优于保守治疗已被公认。本院自1999年2月～2005年4月对35例70岁以上高龄股骨粗隆间骨折患者，采用手术DHS内固定，取得了满意效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组35例，男14例，女21例；年龄最小70.5岁，最大88岁，平均78.25岁；左侧16例，右侧19例。按Eavn’s［2］分类：Ⅰ型4例，Ⅱ型8例，Ⅲ型17例，Ⅳ型6例。有不同类型合并症27例(占81.8%)，其中冠心病7例，糖尿病8例，慢性支气管炎11例，肺气肿3例，有脑血管病史者3例；同时有两种或两种以上合并症5例。伤后入院时间1～7天，平均3天。
1.2 术前准备 高龄股骨粗隆间骨折患者由于多存在内科并发症，是否能耐受手术是一个关键性问题。患者入院以后，常规心电图、心脏B超、X线胸片、心肺功能测定、血气分析、血大生化检查，必要时交叉合血，请麻醉科及内科会诊，特别是有并存症患者充分利用术前这一段时间积极治疗合并症，使患者全身情况得到进一步改善。综合术前生活能力做出正确评估，按安达秀雄［3］归纳的十项指标评定手术的可行性，决定是否手术，并争取尽早手术。手术前30min预防性地静滴抗生素。
1.3 手术要点 全部病例均采用对呼吸循环系统影响小，可控性强的连续硬膜外麻醉。仰卧位，患髋垫高20°～25°，选用髋外侧切口，切开后暴露股骨上段和粗隆部，持续牵引并调整角度，对Ⅰ型、Ⅱ型骨折稍加撬拨即可复位，对Ⅲ型、Ⅳ型骨折直视下复位，对Ⅳ型并粗隆间下隆长斜型或粉碎性骨折以下肢轴线为标准用点状复位钳帮助复位粉碎骨块后用钢丝或克氏针临床固定，在明确颈干角和前倾角的条件下，并在C臂X线机监视下从粗隆尖端下2cm处打入DHS导针，C臂确定导针正侧位均位于股骨矩上方，导针尖端距股骨头下1cm，测量导针外露部分，以选择长度适合的粗螺纹钉；调整好绞刀的长度，用空心钻套在导针上慢慢钻入，其深度与粗螺纹钉长度相同。退出绞刀用空心丝锥缓慢攻丝后，将选好的粗螺纹钉拧入，其钉尖距股骨头关节面下1cm，套上DHS之钢板并用螺丝钉加压固定，对粉碎性骨折尽量用钢板孔内螺钉固定骨折块，固定后去除钢丝及克氏针，最后拧入粗螺纹钉尾端之加压尾钉。放置引流后逐层关闭伤口(见图1～4)。
图1 术前正位（略）
图2 术前侧位（略）
图3 术后正位（略）
图4 术后侧位（略）
1.4 围手术期处理和功能康复 术后给予足量有效抗生素，积极治疗内科合并症，同时注意水电解质和酸碱平衡，术后24～48h拔除引流管，2～3天后使用CPM行髋膝关节功能锻炼，1周后坐起，2周后可下地部分负重；对于Ⅲ、Ⅳ型骨折，及骨质疏松者适当推迟坐起和下床时间。一般4～6周可下床进行不负重站立，8周拍片有骨愈合表现开始部分负重练习，全部病例愈合后方可弃杖逐步行走。
1.5 结果 所有病例骨折全部愈合，随访4个月～3年，愈合时间为8～14周，平均11周；按莫子丹［4］评定标准评定患肢功能恢复情况，本组35例，优19例，良14例，中2例，优良率94.8%，无迟发性感染及内固定失败。
2 讨论
2.1 高龄股骨粗隆间骨折特点 股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折，与骨质疏松、骨密度降低、骨脆性增加密不可分。骨折多为间接外力引起，当下肢突然扭转跌倒，跌倒时下肢强烈内收、外展或直接外力撞击均可发生。老年人特别是高龄人群骨质疏松，粗隆间骨折多为不稳定的粉碎性骨折；同时高龄患者内脏器官生理代谢功能低下，在伤前多合并心肺等内脏疾患，如采用非手术治疗需长期卧床极易加重原有疾患，并产生呼吸、泌尿系统感染，褥疮，下肢深静脉血栓形成等并发症，病死率较高。对于高龄粗隆间骨折患者，只要可能就应该尽早手术；手术后可早期离床，便于病人的生活护理，更重要的是有利于患者早期活动，减少骨折并发症，有利于调动病人的积极因素和生存意识，促进康复。
2.2 DHS治疗股骨粗隆间骨折的优点 AO内固定手册(1991年)认为DHS是治疗股骨粗隆间骨折最好的钉［5］，DHS设计合理，有较强的抗弯能力和产生连续的骨折端加压应力；具有静力性、动力性加压作用，还有张力带作用，能保证骨的良好复位，DHS的套筒式连接方式能承受280kg的抗弯能力［6］，有效地对抗内翻剪力；粗螺纹钉在套筒内做轴向移动可保留骨折端相嵌插稳定的动力性压应力，增加骨折部的稳定性，促进骨折愈合，减少髋内翻发生，DHS允许骨折断端间地滑动，且随着滑动骨端面尤其是内侧骨皮质接近正常位置，降低DHS的张力，有利于骨折愈合，而后者又可进行降低DHS负荷，使不稳定骨折的恢复形成良性循环。坚强可靠性内固定可减少患者卧床时间，预防或减少并发症。
2.3 手术成功的关键 (1)良好的复位及稳定是手术成功的关键，是骨折良好愈合的基础，是内固定的前提。Chang和Apel等［7］指出，小转子和内后侧骨皮质用螺钉和钢丝固定十分必要。尽管小转子位置深、隐蔽、复位需要暴露大，但为了防止髋内翻发生，尽量做到将小转子和股骨距内侧骨皮质复位，整合骨折。大转子部粉碎性骨折用螺钉固定，本组其中4例大转子粉碎骨块用福尔乐胶粘合固定，取得了很好效果。(2)DHS抗旋转能力较差，针对这一不足，对粉碎性不稳定型骨折有条件时在髋螺纹钉的上方经大转子向股骨头颈部方向平行拧入一枚松质骨螺钉，加强其抗旋转能力。(3)术者操作熟练，掌握手术技巧，使用C臂X线正侧位透视监视，正确定位，尽量缩短手术时间。高龄患者骨质疏松手术出血较多，在整个手术过程中电刀可减少出血，较大血管结扎止血，减少出血量，对术后病人恢复很有好处。本组病例手术时间55～120min，平均时间87min。出血量低于500ml，未有一例输血。(4)老年人均有不同程度的骨质疏松，高龄人群更明显，攻丝和拧入粗螺纹钉时要求轻柔，争取一次完成；骨质疏松严重时可不用攻丝，以防止DHS钉在疏松的骨质中松动。术后应用抗骨质疏松药物2～4个疗程，抗骨质疏松的同时，促进骨折愈合。对特别严重的骨质疏松患者则不适宜行DHS内固定，而采用其他内固定方法治疗，如髋关节置换手术。(5)手中和术后对高龄患者充分给氧，保证血氧饱和度，有利于病人康复及防止心肺并发症发生。(6)镇痛泵应用可减轻术后疼痛对高龄患者的刺激，帮助恢复。
2.4 结论 只要引起重视，绝大部分高龄股骨粗隆间骨折患者可施行手术治疗，动力髋螺钉(DHS)是治疗股骨粗隆间骨折较好的方法。但应注意术前内科并存症处理及术后预防并发症，手术尽量做到解剖复位，牢固内固定。
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6 王福权.加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果.中华骨科杂志，1990，10：165.
7 Chang WS.Biomechanical evaluation of anatomic reduation medral drsplacement osteotomy in unstable intertrochomeric fractures.Clin Orthop，1987，225：141.
(编辑：齐 永)
作者单位： 416000 湖南吉首，吉首市人民医院骨科
410011 湖南长沙，中南大学湘雅二医院骨科